第二十三章　抗栓与溶栓治疗的实验室监测

　　一、抗凝治疗监测

　　二、抗血小板治疗监测

　　三、溶栓治疗监测

　　一、抗凝治疗的监测

　　1.肝素抗凝治疗

　　(1)抗凝机制：肝素是一种酸性黏多糖，由体内肥大细胞合成并贮存，此种细胞分布在血管壁，故所有组织和器官几乎均含有微量的肝素。正常人血液中肝素含量很低，仅为9mg/L。肝素的抗凝作用通过以下作用来实现。

　　①抗凝血酶作用;

　　②抗凝血因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及KK的作用;

　　③抑制血小板;

　　④促进纤溶;

　　⑤改变血液黏滞性。肝素抗凝治疗中最常见、最主要的并发症为出血，发生率报道不一，范围为0～33%，平均7%～10%，其次是血小板减少。偶可见其他并发症如过敏反应等。

　　(2)监测指标

　　1)APTT：它是监测普通肝素的首选指标。 据报道，应用小剂量肝素(5000～10000U/24h)，可以不作监测。应用10000U/24h者，APTT可延长至正常值(31～43s)的1.5～1.7倍，也不至于引起出血并发症。但是在应用中等剂量(10000～20000U/24h)和大剂量(20000～30000U/24h)肝素时，必须作监测试验，使APTT较正常对照值延长1.5～2.5倍。这既可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。

　　2)血浆肝素浓度监测：它是肝素监测的又一较为理想的指标。据报道，比较各种方法检测血浆肝素的最低浓度，其敏感性和特异性依次为微电泳法(0.0O25U/ml)、加钙凝血酶法(TCCT，0.005U/ml)、发色底物法(CS，0.01U/ml)、凝血酶法(TT，0.01U/ml)。在APTT为正常对照值的1.5～2.5倍时，血浆肝浓度为0.2～0.5U/ml。因此，该浓度范围的肝素是治疗的最佳选择。

　　2.低分子量肝素(LMWH)抗凝治疗

　　(1)抗凝机制：低分子量肝素与普通肝素相比，具有以下特点：

　　①由于糖单位的减少，对Ⅹa的抑制活性相对增强，而对Ⅱa的抑制活性则相对减弱;

　　②LMWH基本不影响血小板;

　　③LMWH的半寿期长。

　　(2)监测指标：目前多用抗因子Ⅹa活性作为监测LMWH的指标。 一般认为，临床用药的安全、有效浓度范围是0.5～0.8AFXaU/ml。最近，有人用Hep test作为LMWH的监测指标，认为这是一种简便、敏感和实用的指标。以Hep test小于120s为最佳选择。

　　3.口服抗凝剂

　　(1)抗凝机制：口服抗凝药主要是香豆素类衍生物。

　　(2)监测指标：由于应用的剂量过大或个体的耐受性不同，口服防凝剂(华法林、新抗凝)的出血发生率可达7.1%～20.5%。可选用下列试验作为监测的指标。

　　1)PT：它是监测口服抗凝剂的首选指标。 据报道，在应用口服抗凝剂过程中，使PT维持在正常对照值（12.O±1.Os）的1.5～2.0倍，使凝血酶原时间比率（PTR）维持在1.5～2.0为佳。 若PTR大于2.0，出血发生率为22%;而在PTR小于2.0时，出血发生率仅为4%。

　　2)F1+2监测：在口服抗凝剂的起始阶段，首先是半寿期短的因子Ⅶ活性迅速减低，随后才是因子Ⅹ和Ⅱ的活性减低。因此，当PT开始延长时，仅反映因子Ⅶ活性减低，而不能全面地反映其他因子的活性。这也意味着尽管PT检测值在有效治疗范围内，患者却不一定能获得足够的抗凝效果。

　　此外，应用小剂量口服抗凝剂治疗时，PT也不够敏感。为了克服上述缺点，有人检测F1+2，使其稳定在0.10～1.5nmol/L之间对监测口服抗凝剂较为理想[参考值为(0.40±0.23)nmol/L]。

　　二、抗血小板治疗的监测

　　1.阿司匹林治疗的检测 阿司匹林的抗血小板机制为抑制血小板中环氧酶，从而抑制了TXA2的合成，后者有引起血小板聚集的作用。应用小剂量阿司匹林(75～100mg/d)已能达到较好的治疗效果而不会引起出血并发症，故通常不需作监测试验。但应注意临床上有些患者出现“阿司匹林抵抗”现象，此时应改用其他抗血小板药物进行治疗。

　　2.噻氯吡啶治疗检测 临床上越来越多地应用噻氯吡啶。口服剂量250～500mg/d时，在开始用药的1～8周内，需每周检测血小板聚集试验(PAgT)、出血时间(BT)和血小板计数各1次，使PAgT抑制率维持在参考值的30%～50%，BT(国际标准化出血时间测定器法)延长是参考值(6.9±2.5min)的1.5～2.0倍，PLT减低是参考值低限(100×109/L)的50%～60%为宜。

　　三、溶栓治疗的监测

　　溶栓治疗的主要并发症是出血。据统计，轻度出血的发生率为5%～30%，重度出血发生率为1%～2%，致命性脑出血的发生率为0.2%～1.1%。常用下列试验作为监测的指标。

　　Fg、TT和FDP监测：持续应用溶栓药物，如链激酶(SK)、尿激酶(UK)和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)等，可致机体处于高纤溶状态。当Fg低于1.5g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400mg/L时，其临床出血并发症增加3倍。因此，目前多数学者认为，维持Fg在1.2～1.5g/L，TT在正常对照的1.5～2.5倍，FDP在0.3～0.4g/L时最为合适。