第二十章　血栓与止血检验的基本方法

　　一、一期止血缺陷筛查试验

　　1.出血时间(bleeding time，BT)

　　(1)原理：测定在皮肤受特定条件外伤后，出血自然停止所需的时间即为出血时间。

　　BT反映了毛细血管与血小板的相互作用，包括内皮下组织与血小板黏附(通过vWF的作用)、血小板的聚集和释放等反应，以及PGI2与TXA2的动态平衡。

　　(2)临床意义：出血时间延长见于血小板减少症;先天性血小板功能异常，如血小板无力症、血小板贮存池病;获得性血小板功能异常，如尿毒症、药物影响、异常蛋白血症、骨髓增生性疾病;血管性血友病;遗传性血管周围结缔组织病如艾-唐综合征。

　　一般凝血因子缺乏出血时间不延长，但某些严重的因子缺乏(如因子Ⅹ和Ⅺ)及无纤维蛋白原血症可以延长。

　　出血时间缩短见于某些严重的高凝状态和血栓性疾病。

　　此外，出血时间还广泛用于外科手术前的出血筛选和抗血小板药物的监控，以免发生出血。

　　(3)注意事项：试验前一周患者应停服阿司匹林、噻氯吡啶等抗血小板的药物。

　　2.束臂试验(tourniquet test或capillary fragility test，CFT)

　　(1)原理：通过前臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，观察前臂皮肤一定范围内新出现的出血点数目，来估计血管壁的完整性及其脆性。

　　(2)临床意义：新出血点的数目超过正常为阳性，见于：

　　①血管壁结构和(或)功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及其他血管性紫癜。

　　②血小板的量和(或)质异常，如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性(遗传性)和获得性血小板功能缺陷症。

　　③血管性血友病(vWD)。

　　二、二期止血缺陷筛查试验

　　1.凝血酶原时间测定(prothrombin time，PT)

　　(1)原理：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶(人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液)和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该试验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。

　　(2)参考值及报告方式

　　①直接报告患者及正常对照的PT秒数，参考值为11～14s。超过正常3s为异常。

　　②凝血酶原时间比值(prothrombin time ratio，PTR)=受检者PT(s)/正常对照PT(s)。宜用多份正常人血浆PT的几何均数，或其混合血浆的PT，参考值为1±0.15。

　　③国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，INR=PTRISI。

　　ISI：所用组织活酶的国际敏感度指数(international sensitivity index，ISI)

　　ISI是所用组织凝血活酶与ISI已知的国际参比品或经其标定过的参比品之间敏感度相比较的一个参数。

　　测定方法是用多份不同凝血因子水平的血浆(包括正常人和口服抗凝剂患者)，用参比品测得它们PT的对数(logPT)，再用待标定的组织凝血活酶测得它们的logPT，以前者为纵坐标，后者为横坐标作图。经回归求得直线斜率。则待标定的组织凝血活酶的ISI=已知ISI×斜率。ISI值越低，试剂对有关凝血因子降低的敏感性越高。

　　(3)临床意义

　　①PT延长见于遗传性外源凝血系统的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原减低，但均很少见。

　　②肝脏疾病：由于外源性凝血因子主要在肝脏合成，因而肝脏疾病时，PT延长。

　　③维生素K缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、2～7月龄的新生儿以及长期服用广谱抗生素的患者等，由于维生素K吸收或合成障碍，导致肝脏合成异常的凝血酶原、FⅦ、FⅨ、FⅩ等分子，PT延长。

　　④血液循环中抗凝物质增加，如肝素或FDP增多等。DIC和原发性纤溶时，由于FDP生成增加，FDP有较强的抗凝能力，故也使PT延长。

　　⑤用于香豆素类等口服抗凝剂的监控，一般认为以维持PT值在参考值的2倍左右(1.3～2.5倍)即25～30s，或PTR为1.3～1.5(最大不超过2)，INR以2.0～3.0为宜。

　　⑥PT缩短见于口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病等。

　　(4)注意事项：①HCT影响：不同患者HCT不同，导致血浆量多少不一，因此游离的Ca2+浓度不同，从而导致PT结果异常。对于HCT<35%和>55%的患者，采血量或抗凝剂用量按下述公式计算。采血量(ml)=抗凝剂用量(ml)×9×(1-0.45)/(1-HCT)。

　　②血浆标本离心：相对离心力1500×g、离心10分钟制备乏血小板血浆，若血浆中富含有血小板，PT将假性缩短。

　　③溶血、脂血标本：溶血时由于红细胞中有促凝成分，可使PT假性缩短;脂血干扰某些仪器检测过程中的浊度变化，因此会引起PT检测结果的异常。

　　2.活化部分凝血活酶时间测定(activated partial thromboplastin time，APTT)

　　(1)原理：37℃条件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板第三因子，在Ca2+参与下，观察乏血小板血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。

　　(2)参考值

　　男性：31.5～43.5s

　　女性：32～43s

　　受检者的测定值超过正常对照10s以上有病理意义。

　　(3)临床意义

　　①对内源凝血途径因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)缺乏较CT敏感(血小板异常不影响APTT)，能检出Ⅷ：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，故APTT延长的最常见疾病为血友病。

　　此时可进一步作纠正试验，即于患者血浆中加入1/4量的正常新鲜血浆、硫酸钡吸附血浆或正常血清(试剂参见凝血酶原消耗试验的纠正试验)，再检测APTT。

　　如正常血浆和吸附血浆能纠正延长的结果而血清不能纠正，则为因子Ⅷ缺乏;如吸附血浆不能纠正，其余两者都能纠正，则为因子Ⅸ缺乏;如三者都不能纠正，则为病理性循环抗凝物质。

　　②在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的2倍左右(1.5～3.0倍)为宜(75～100s)。但应事先检测所用部分凝血活酶试剂是否对肝素敏感，即向正常人血浆中加入不同量肝素(从每毫升0.1～1.0IU)，看其APTT是否相应延长。

　　③血管性血友病：由于患者vWF缺陷，使FⅧ不稳定，导致FⅧ：C活性减低，故APTT延长。不同类型vWD FⅧ：C活性降低不一样，故APTT延长的程度也不同。

　　④异常抗凝物增多：血友病A患者长期输注FⅧ，可产生FⅧ抑制物，引起APTT延长。一些患者存在狼疮抗凝物(LAC)，使APTT延长。

　　⑤纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进(如DIC)，产生大量的FDP，使APTT延长。

　　(4)注意事项：同PT。

　　三、血管壁检验

　　1.血管性血友病因子检测(vWF)：vWF是一种大分子蛋白多聚体，vWF的测定包括含量测定、功能分析，必要时还可进行基因诊断。

　　(1)原理

　　①vWF抗原测定：可利用免疫电泳法、ELISA或胶乳凝集散射比浊法进行准确定量。

　　②vWF瑞斯托霉素辅因子活性检测：在瑞斯托霉素存在的条件下，vWF通过与血小板膜GPⅠb-Ⅸ相互作用使正常血小板发生凝集。凝集的强度与被检血浆中vWF的含量和结构有关。将正常人混合血浆作为100%瑞斯托霉素辅因子，用缓冲液将其稀释成不同稀释度，加入瑞斯托霉素和新鲜洗涤过的或甲醛固定过的正常血小板悬液，血小板会出现不同强度的凝集。根据正常血浆的稀释度及其相应的凝集反应，绘制标准曲线。被检血浆的瑞斯托霉素辅因子活性可以从标准曲线中查到。

　　(2)临床意义

　　①vWF减低：主要用于vWD的诊断和分型。

　　②vWF增高：vWF是一种急性时相反应蛋白，很多情况下都增高，常见于血栓性疾病(如心肌梗死等)、肾小球疾病、DM、妊高征及大手术后。

　　2.血浆6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)检测

　　(1)原理：ELISA法。将抗原(6-酮-PGF1α-牛血清白蛋白连接物)包被酶标反应板，加入受检血浆或6-酮-PGF1α标准品和一定量的抗6-酮-PGF1α抗血清，作用一定时间后，再加入酶标记第二抗体，最后加入底物显色。标准品或受检血浆中的6-酮-PGF1α与包被抗原竞争性地与抗体结合，抗体与包被抗原结合的量与受检标准品或血浆中的6-酮-PGF1α量呈负相关。根据标准曲线计算出受检血浆中6-酮-PGF1α的含量。

　　(2)临床意义：血浆6-酮-PGF1α减低：见于血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化、肿瘤转移、肾小球病变、周围血管血栓形成及血栓性血小板减少性紫癜等。

　　四、血小板检验

　　1.血小板生存时间(platelet survival time，PST)

　　(1)原理：丙二醛(MDA)法或TXB2法：由于阿司匹林能不可逆性地抑制血小板AA代谢过程中环氧酶的活性，使其代谢产物MDA和TXB2生成减少。与此同时，因新生血小板未受阿司匹林的抑制，故其MDA和TXB2含量正常。根据病人口服阿司匹林后，血小板MDA和TXB2生成量的恢复曲线可推算出血小板的生存时间。MDA含量可用荧光分光光度计法测定，TXB2可以用放射免疫法或酶联免疫法测定。本试验可反映血小板生成与破坏之间的平衡，但在血小板计数过低时本法的敏感性较差。

　　(2)临床意义：血小板生存期缩短，见于：

　　①血小板破坏增多性疾病：如原发性血小板减少性紫癜、同种和药物免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、系统性红斑狼疮;

　　②血小板消耗过多性疾病：如DIC、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血尿毒症综合征(HUS);

　　③血栓性疾病：如心肌梗死、心绞痛、糖尿病伴血管病变、深静脉血栓形成、肺梗死、妊娠期高血压疾病、恶性肿瘤。

　　2.血小板相关免疫球蛋白(platelet associated immunoglobulin，PAIg)检测

　　(1)原理：PAIg包括PAIgG、PAIgM、PAIgA和PAC3。现以PAIgG检测为例。ELISA法(双抗体夹心法)：将抗人IgG抗体包被在酶标板反应孔内，加入被检血小板裂解液，若此液中存在PAIgG，便与包被的抗体结合，再加入酶标的抗人IgG抗体，与结合在板上的PAIgG结合，最后加入底物显色，其深浅与血小板裂解液中的PAIgG成正比。根据被检者所测得的吸光度，从标准曲线中计算出血小板裂解液中的PAIgG含量。

　　(2)临床意义

　　1)PAIg增高：见于ITP，90%以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定PAIgM、PAIgA和PAC3，其灵敏度可高达100%。但其特异性较低，许多疾病如同种免疫性血小板减少性紫癜(多次输血、输血后紫癜)、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征、良性单株丙球蛋白血症等也有不同程度的升高，因此，PAIg只能作为筛查指标。

　　2)观察病情：经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降;复发后，则又可升高。

　　3.血小板聚集试验(platelet aggregation test，PAgT)

　　(1)原理：浊度法：在富含血小板血浆(PRP)中加入致聚剂，血小板发生聚集，血浆浊度变化，透光度增加，血小板聚集仪将这种浊度变化转换为电信号并记录，形成血小板聚集曲线。根据血小板聚集曲线可了解血小板聚集的程度和速度。电阻法(阻抗法)是根据电阻抗原理，通过放大、记录浸泡在全血样品中电极探针间的微小电流或阻抗的变化来测定全血样品血小板聚集性的方法。近年来，出现了一种采用激光散射法进行血小板聚集检测的仪器。

　　血小板聚集试验(透射比浊法)

　　血小板聚集曲线与血小板状态对应示意图

　　(2)临床意义

　　1)PAgT增高：反映血小板聚集功能增强。见于高凝状态和(或)血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊娠高血压综合征、静脉血栓形成、肺梗死、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、抗原-抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。

　　2)PAgT减低：反映血小板聚集功能减低。

　　①见于获得性血小板功能减低，如尿毒症、肝硬化、MDS、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、服用抗血小板药物、低(无)纤维蛋白原血症等。

　　②遗传性血小板功能缺陷，不同的血小板功能缺陷病对各种诱导剂的反应不同。血小板无力症(Glanzmann病)：ADP、胶原和花生四烯酸诱导的血小板聚集减低和不聚集。巨大血小板综合征：ADP、胶原和花生四烯酸诱导的血小板聚集正常，但瑞斯托霉素诱导的血小板不凝集。贮存池病：致密颗粒缺陷时，ADP诱导的聚集常减低，无二相聚集;胶原和花生四烯酸诱导的血小板聚集正常;α颗粒缺陷时，血小板凝集和聚集均正常。血小板花生四烯酸代谢缺陷：ADP诱导的聚集常减低，无二相聚集，胶原和花生四烯酸诱导的血小板聚集均低下。

　　(3)操作注意事项

　　1)采血顺利，避免反复穿刺将组织液抽到注射器内，或将气泡混入。

　　2)抗凝剂采用枸橼酸钠抗凝，不能以EDTA作为抗凝剂。

　　3)阿司匹林、潘生丁、肝素、华法林等药物均可抑制血小板聚集，故采血前一段时间不应服用此类药物。

　　4)测定应在采血后3h内完成，时间过长会导致聚集强度和速度降低。

　　4.血小板释放反应产物测定

　　(1)原理：β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin，β-TG)和血小板第四因子(platelet factor 4，PF4)是血小板α颗粒中特有的蛋白。当体内有过多的血小板被激活，释放反应亢进时，二者血浆中的浓度升高，因此，β-TG和PF4是血小板活化的重要指标。二者的检测多采用ELISA法。

　　(2)临床意义

　　1)增高：反映血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和(或)血栓性疾病，如心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊高征、糖尿病、肾病综合征、弥散性血管内凝血、静脉血栓形成等。

　　2)减低：见于先天性或获得性贮存池病(α颗粒缺陷症)。

　　(3)注意事项：注意避免血小板体外被活化，否则导致假阳性。另外，当肾脏排泄功能异常、血小板破坏过多时，血浆β-TG和PF4也可增高，因此，在评价其临床意义时应除外影响因素。

　　5.血块收缩试验(clot retraction test，CRT)

　　(1)原理：在富含血小板血浆中加入Ca2+和凝血酶，使血浆凝固形成凝块，血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，测定析出血清的体积可反映血小板血块收缩能力。

　　(2)临床意义

　　1)减低：见于原发性血小板减少性紫癜、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低(无)纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

　　2)增高：见于先天性(遗传性)因子ⅩⅢ缺乏症等。

　　五、凝血因子的检测

　　1.血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)含量测定

　　(1)原理：FIB检测有凝血酶凝固法(Clauss法)、比浊法(PT衍生法)以及免疫学的方法等。

　　①Clauss法：以凝血酶作用于待测血浆中的FIB，使其转变为纤维蛋白，血浆凝固。血浆中FIB的含量与凝固时间呈负相关，检测结果与参比血浆制成的标准曲线对比可得出纤维蛋白原的含量。

　　②PT衍生法：当PT测定完成时，纤维蛋白原转变为纤维蛋白，其形成的浊度与FIB的含量成正比，因此无需另加任何试剂，即可由产生的浊度，用终点法或速率法算出FIB含量。

　　③免疫学方法：是利用抗FIB多克隆抗体与FIB特异性结合反应进行测定。方法有免疫浊度、单向免疫扩散和ELISA等。

　　(2)临床意义：增高见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤和应急状态等。

　　降低见于先天性低或无FIB血症、遗传性FIB异常、弥散性血管内凝血(DIC)、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。

　　(3)方法学评价：Clauss法和PT衍生法：测定的是纤维蛋白原的功能，由于FIB的异质性，当FDP增高时，Clauss法测定结果会受到影响;免疫学方法测定的是纤维蛋白原的含量。

　　2.血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的促凝活性测定

　　(1)原理：一期法是将待测血浆分别与乏FⅧ、FⅨ、FⅪ和FⅫ基质血浆混合，进行APTT测定。将正常人混合血浆与乏因子血浆混合，测定APTT，作出标准曲线。从各自的标准曲线中分别计算出受检血浆中FⅧ：C、FⅨ：C、FⅪ：C和FⅫ：C相当于正常人的百分率(%)。

　　(2)临床意义

　　1)增高：主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如静脉血栓形成、肺栓塞、妊娠高血压疾病、晚期妊娠、口服避孕药、肾病综合征、恶性肿瘤等。

　　2)减低：

　　FⅧ：C减低见于血友病A、血管性血友病、血中存在因子Ⅷ抗体、DIC;

　　FⅨ：C减低见于血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物;

　　FⅪ：C减低见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIC等;

　　FⅫ：C减低见于先天性因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC和某些血栓性疾病等。

　　(3)注意事项

　　1)FⅧ：C：在严重肝实质损伤时，FⅧ：C可明显升高。FⅧ：C减低时，需与vWF含量同时测定，以筛选出vWF缺陷的可能。

　　2)目前认为，凝血因子促凝活性测定不必等待逐级筛选和纠正试验的结果，可以在单纯APTT延长时检测。

　　3)受检标本检测凝固时间不在标准曲线范围可稀释后检测。

　　3.血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ的促凝活性测定

　　(1)原理：将待测血浆分别与缺乏FⅡ、FⅤ、FⅦ和FⅩ基质血浆混合，进行PT测定。将正常人混合血浆与乏因子血浆混合，测定PT，作出标准曲线。从各自的标准曲线中分别计算出受检血浆中FⅡ：C、FⅤ：C、FⅦ：C和FⅩ：C相当于正常人的百分率(%)。

　　(2)临床意义

　　1)增高：见于血栓前状态和血栓性疾病。

　　2)减低：见于维生素K缺乏症(FV除外)、肝脏疾病、DIC、口服抗凝剂和血中存在相应的抑制物。先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ缺乏症较罕见。

　　目前因子FⅡ：C、FⅤ：C、FⅦ：C和FⅩ：C的测定主要用于肝脏受损的检查，因子Ⅶ：C在肝脏早期可下降，因子Ⅴ的测定在肝损伤和肝移植中应用较多。

　　4.血浆因子ⅩⅢ定性试验

　　(1)原理：在钙离子作用下，因子ⅩⅢ能使溶解于尿素溶液的可溶性纤维蛋白单体聚合物变为不溶性的纤维蛋白。因此，含因子ⅩⅢ的血浆钙化凝固后不再溶于尿素溶液中，而缺乏ⅩⅢ的血浆聚合物则可溶于5mol/L尿素溶液中。

　　(2)临床意义：本试验简单、可靠，是十分有用的过筛试验。

　　在临床上若发现伤口愈合缓慢、渗血不断或怀疑有因子ⅩⅢ缺陷者，可首选本试验。若纤维蛋白在24h内，尤其是2h内完全溶解，表示因子ⅩⅢ缺乏，见于先天性因子ⅩⅢ缺乏或获得性因子ⅩⅢ缺乏，后者见于肝脏疾病、SLE、类风湿关节炎、恶性淋巴瘤、转移性肝癌、DIC及原发性纤溶等。

　　5.血浆因子ⅩⅢ亚基抗原测定

　　(1)原理：凝血因子ⅩⅢ由两个亚基α和β构成。检测方法为免疫火箭电泳法：在含有FⅩⅢα亚基和β亚基抗血清的琼脂凝胶板中，加入受检血浆(抗原)，在电场作用下，出现抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀峰，此峰的高度与受检血浆中FⅩⅢ亚基的浓度成正比。根据沉淀峰的高度，从标准曲线中计算出FⅩⅢα：Ag和FⅩⅢβ：Ag相当于正常人的百分率(%)。

　　(2)临床意义：同上。

　　六、抗凝物质测定

　　1.抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ activity，AT-Ⅲ：A)测定

　　(1)血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定

　　原理：发色底物法：受检血浆中加入过量凝血酶，使AT-Ⅲ与凝血酶形成1:1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物S-2238，释出显色基因对硝基苯胺(PNA)，显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关，而与AT-Ⅲ呈负相关。根据标准曲线计算出AT：A的含量。

　　(2)血浆抗凝血酶Ⅲ抗原(AT：Ag)检测

　　1)原理：免疫学方法如火箭电泳法、免疫酶标及免疫比浊法。

　　2)临床意义

　　①增高见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。

　　②减低见于先天性和获得性AT-Ⅲ缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病和肝脏疾病、肾病综合征等。

　　3)注意事项

　　①标本不能用肝素抗凝。

　　②AT-Ⅲ抗原和活性测定最好同时检测，以利于进行先天性AT-Ⅲ缺乏的分型。

　　③在疑难DIC诊断时，AT-Ⅲ水平下降具有诊断价值;急性白血病时AT-Ⅲ水平降低更可看作是DIC发生的信号;抗凝治疗中，如怀疑肝素抵抗，可测定AT-Ⅲ来确定;抗凝血酶代替治疗时，也应首选AT-Ⅲ检测来监测。

　　2.血浆蛋白C(protein C，PC)测定

　　(1)血浆蛋白C活性测定

　　原理：发色底物法：受检血浆中加入蛋白C激活剂(从蛇毒中提取)。PC被激活为活化蛋白C(APC)，APC作用于发色底物，释出显色基团对硝基苯胺(PNA)，显色的深浅与受检血浆中PC的含量呈平行关系。根据标准曲线计算出AT：A的含量。

　　(2)血浆蛋白C抗原测定

　　1)原理：免疫火箭电泳法。

　　2)临床意义：减低见于：①先天性PC缺陷：根据PC：A和PC：Ag可分为Ⅰ型(PC：Ag与PC：A均减低)和Ⅱ型(PC：Ag正常而PC：A减低);②获得性PC缺陷：DIC、肝功能不全、手术后、口服双香豆素抗凝剂、呼吸窘迫综合征等。

　　3.血浆蛋白S测定

　　(1)血浆总蛋白S测定

　　1)原理：血浆总蛋白S(total protein S，TPS)包括游离PS(FPS)和与补体C4结合的PS(C4bp-PS)。由于二者对于抗人蛋白S抗体有相似反应，因此用免疫学方法(如火箭电泳、酶联免疫法)检测的是TPS。

　　2)临床意义：减低见于先天性和获得性PS缺陷症，后者见于肝脏疾病、口服抗凝药物等。

　　(2)血浆游离蛋白S(free protein S，FPS)测定

　　1)原理：凝固法。受检血浆中加入缺乏PS基质血浆(提供除PS外的其他凝血因子)，PS可促进APC对因子Ⅴa的抑制作用，纤维蛋白形成所需的时间与受检血浆中FPS的量呈正相关。受检者凝固时间可从标准曲线中计算出FPS的含量。

　　2)临床意义：参见血浆总蛋白S测定。

　　七、病理性抗凝物检测

　　1.狼疮抗凝物质(lupus anticoagulants，LAC)测定

　　(1)筛检试验

　　1)原理：在脑磷脂和激活剂存在的条件下，检测血浆凝固时间(即APTT)。若被检血浆中有狼疮抗凝物质存在，则血浆凝固时间(APTT)延长。

　　2)临床意义：筛检试验的血浆凝固时间延长(筛检试验阳性)见于有狼疮抗凝物质存在的患者、先天性凝血因子缺乏、口服抗凝剂、肝素治疗以及DIC等。

　　(2)确诊试验

　　1)原理：筛检是阳性的血浆，若属于有狼疮抗凝物质存在者，则在加入血小板溶解物后，延长的APTT被纠正。

　　2)结果判断：筛选试验测定值/确诊试验测定值=0.8～1.2。若筛查试验和确诊试验的凝固时间都延长，且比值在正常范围内，提示被检血浆中无狼疮抗凝物存在，可能有其他异常抗凝物存在;若筛查试验的凝固时间延长，而确诊试验的凝固时间缩短(被纠正)，提示有狼疮抗凝物存在。

　　3)临床意义：狼疮抗凝物质存在见于系统性红斑狼疮(SLE)、自发性流产、多发性血栓形成和血小板减少症等。

　　4)临床评价：LAC的检测也可利用改良的Russell蛇毒稀释试验进行检测，该试验不受FⅫ及FⅦ异常的影响，受检血浆中肝素含量<1.OU/ml对结果也无影响。

　　2.凝血因子Ⅷ抑制物检测

　　(1)原理：将受检血浆与正常人新鲜血浆等量混合，在37℃中放置一定时间，按一期法测定混合血浆中的FⅧ活性，同时与正常血浆中的FⅧ活性比较。若受检血浆中存在因子Ⅷ抗体，则正常人血浆的FⅧ活性被抑制或被中和。以Bethesda单位来计算抑制物的含量，能抑制正常人FⅧ活性50%的因子抗体定为1个Bethesda单位。抑制正常人血浆FⅧ活性50%的受检血浆最高稀释倍数为FⅧ抗体的单位数。

　　(2)参考范围：正常人无FⅧ抑制物。

　　(3)临床意义：阳性见于反复输血、接受抗血友病球蛋白治疗的血友病A患者、SLE、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、妊娠、恶性肿瘤、DM、结节病等。

　　(4)临床评价：Bethesda法还可用于其他因子如FⅨ、FⅩ、FⅪ等抑制物的评价。本法对同种免疫引起的因子抑制物测定较为敏感，对自身免疫、药物免疫、肿瘤免疫和自发性凝血因子抑制物则不敏感。FⅧ抑制物的确定最终还需进行LAC检测以进行排除。

　　八、纤溶活性测定

　　1.凝血酶时间(thrombin time，TT)及甲苯胺蓝纠正试验

　　(1)原理：受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。纠正试验：甲苯胺蓝可纠正肝素的抗凝作用，在TT延长的血浆中加入少量的甲苯胺蓝，若延长的TT明显恢复正常和缩短，表示受检血浆中肝素或类肝素样物质增多，否则为其他类抗凝物或是纤维蛋白原异常。

　　(2)临床意义：受检TT值延长超过正常对照3秒为延长，见于低(无)纤维蛋白原血症;血中FDP增高(DIC);血中有肝素和类肝素物质存在(如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等)。

　　2.血浆纤溶酶原测定

　　(1)血浆纤溶酶原活性(plasminogen activity，PLG：A)测定

　　1)原理：发色底物法，受检血浆中加链激酶(SK)和发色底物(S-2251)，受检血浆中的PLG在SK的作用下，转变成PL，后者作用于发色底物，释出对硝基苯胺(PNA)而显色。显色的深浅与纤溶酶的水平呈正相关，通过计算求得血浆中PLG：A的含量。

　　2)临床意义：增高表示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓性疾病。减低表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶和先天性PLG缺乏症。PLG缺陷症：可分为CRM+型(PLG：Ag或PLG：A减低)和CRM-型(PLG：Ag和PLG：A均减低)。此外，前置胎盘、肿瘤扩散、大手术后、肝硬化、重症肝炎、门脉高压、肝切除等获得性PLG缺陷症，也存在PLG减低。

　　(2)血浆纤溶酶原抗原(plasminogen antigen，PLG：Ag)测定

　　1)原理：ELISA法，将纯化的兔抗人纤溶酶原抗体包被在酶标反应板上，加入受检血浆，血浆中的纤溶酶原与包被在反应板上的抗体结合，然后加入酶标记的兔抗人纤溶酶原抗体，酶标记的抗体与结合在反应板上的纤溶酶原结合，最后加入底物显色，显色的深浅与受检血浆中纤溶酶原的含量呈正相关。从标准曲线中计算出血浆中纤溶酶原的含量。

　　2)临床意义：见PLG：A测定。

　　3.血浆组织纤溶酶原活化剂测定

　　(1)血浆组织纤溶酶原活化剂活性(tissue plasminogen activator activity，t-PA：A)测定

　　1)原理：发色底物法。血浆优球蛋白部分含有t-PA及全部凝血因子，但不含PAI。受检血浆加入过量PLG和纤维蛋白的共价物，血浆中的t-PA吸附于纤维蛋白上，并使PLG转变成PL，PL使发色底物(S-2251)释出PNA而显色，显色的深浅与受检血浆中t-PA的含量呈正相关。所测得的A值，可从标准曲线中计算出受检血浆中t-PA：A的含量。

　　2)临床意义

　　①增高：表明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。

　　②减低：表明纤溶活性减弱，见于血栓前状态和血栓性疾病，如动脉血栓形成、深静脉血栓形成、高脂血症、口服避孕药、缺血性中风等。

　　(2)血浆组织纤溶酶原活化剂抗原(tissue plasminogen activator antigen，t-PA：Ag)测定

　　1)原理：ELISA法。将纯化的抗t-PA单克隆抗体包被在酶标反应板上，加入受检血浆，血浆中的t-PA与包被在反应板上的抗体结合，然后加入酶标记的t-PA抗体，酶标记的抗体与结合在反应板上的t-PA结合，最后加入底物显色，显色的深浅与受检血浆中t-PA的含量呈正相关。从标准曲线中计算出血浆中t-PA的含量。

　　2)临床意义：同t-PA：A检测。

　　4.血浆纤溶酶原活化抑制物测定

　　(1)原理：血浆纤溶酶原活化抑制物活性(plasminogen antigen inhibitor activity，PAI：A)检测，发色底物法。

　　(2)临床意义：增高见于血栓前状态和血栓性疾病。减低见于原发性和继发性纤溶症。根据PAI：A和PAI：Ag的检测结果，可将PAI-1缺陷分为CRM+型和CRM-型。

　　5.血浆α2纤溶酶抑制物测定

　　(1)原理：血浆α2纤溶酶抑制物活性(α2 plasmin inhibitor activity，α2 PI：A)检测，发色底物法。

　　(2)临床意义：增高见于静脉和动脉血栓形成、恶性肿瘤、分娩后等。减低见于肝病、DIC、手术后、先天性α2PI缺乏症。根据α2PI：A和α2PI：Ag检测的结果，可将α2PI缺陷分为CRM+型和CRM-型。

　　6.血浆鱼精蛋白副凝固(plasma protamine paracoagulation test，3P)试验

　　(1)原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体-纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离释出纤维蛋白单体。纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此为阳性反应结果。

　　(2)结果判断：正常人为阴性。

　　(3)临床意义：阳性见于DIC的早、中期，但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。

　　7.血清纤维蛋白降解产物[fibrin(ogen)degradation products，FDP]测定

　　(1)原理：胶乳凝集法，于被检血清中加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，当血清中FDP的浓度等于或超过5μg/ml，便与胶乳颗粒上的抗体结合，则胶乳颗粒发生凝集。根据被检血清的稀释度可计算出血清FDP的含量。

　　(2)临床意义：血清FDP增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。

　　8.血浆D-二聚体(D-dimer，D-D)测定

　　(1)原理：胶乳凝集法，被检血浆中加入标记D-二聚体单抗的胶乳颗粒悬液，如果血浆中D-二聚体含量大于0.5mg/L时，便与胶乳颗粒上的抗体结合，胶乳颗粒则发生凝集。根据被检血浆的稀释度可计算出血浆D-二聚体的含量。

　　(2)临床意义：在DIC时，为阳性或增高，是诊断DIC的重要依据。高凝状态和血栓性疾病时，血浆D-二聚体含量也增高。D-二聚体在继发性纤溶症为阳性或增高，而原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两者鉴别的重要指标。

　　九、血液流变学检测

　　1.全血黏度

　　2.血浆黏度

　　(1)原理：毛细管黏度计法。通过一定体积的受检血浆流经一定直径和一定长度的毛细管所需的时间与该管两端压力差计算出血浆黏度值。

　　(2)临床意义：增高见于血浆球蛋白和血脂增高的疾病，如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症等。

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