第十九章　出血与血栓的基础理论

　　一、血管壁的止血功能

　　二、血小板的止血功能

　　三、血液凝固机制

　　四、抗血液凝固系统

　　五、纤维蛋白溶解系统

　　六、血液流变学

　　一、血管壁的止血功能

　　1.血管壁的结构

　　(1)内皮层：由单层内皮细胞连续排列构成。它含有各种细胞器，其中棒管状小体(weibel-palade body)是内皮细胞特有的细胞器。内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病因子（vWF）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、纤溶酶原激活抑制剂-1（PAI-1）以及凝血酶调节蛋白（TM）等。

　　(2)中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板黏附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外还参与血管的舒缩功能。

　　(3)外膜层：由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。

　　2.血管壁的调控　血管的收缩和舒张反应受神经和体液的调控。

　　(1)神经调控：血管壁中的平滑肌受神经的支配，通过神经轴突反射来实现。

　　(2)体液调控：内皮细胞可以产生多种活性物质调节血管的收缩和舒张。

　　3.血管壁止血功能

　　(1)收缩反应增强：当小血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A ₂ （TXA ₂ ）、5-羟色胺（5-HT）和内皮素（ET） 等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血黏度增高，有利于止血。

　　(2)血小板的激活：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生黏附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓，堵塞伤口，也有利于止血。

　　(3)凝血系统激活：小血管损伤后，内皮下组分暴露，激活因子Ⅻ，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。 最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块，堵塞伤口，有利于止血。

　　(4)局部血黏度增高：血管壁损伤后，通过激活因子Ⅻ和激肽释放酶原，生成激肽(brady-kinin)，激活的血小板释放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加 ，血浆外渗，血液浓缩，血黏度增高，血流减慢，有利于止血。

　　(5)抗纤溶作用：内皮细胞可以合成纤溶酶原活化抑制剂(PAI)，当其受损时，分泌入血的PAI增多，远大于组织纤溶酶原活化剂(t-PA)的合成和释放。PAI活性增高可阻止血液凝块的溶解，可以加强止血作用。

　　经典例题

　　下列不属于血管壁止血功能的是

　　A.局部血管通透性降低

　　B.启动血小板的激活作用

　　C.血管收缩反应增强

　　D.促进血液凝固

　　E.血液凝固的调节

　　『正确答案』A

　　『答案解析』血管壁止血功能包括①收缩反应增强;②血小板的激活;③凝血系统激活；④ 局部血黏度增高;⑤抗纤溶作用。局部血黏度增高时激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加 ，血浆外渗，血液浓缩，血黏度增高，血流减慢，有利于止血。

　　二、血小板的止血功能

　　1.血小板的结构和生化组成　电子显微镜下，血小板结构可分为表面结构、骨架系统、细胞器和特殊膜系统四部分。

　　电镜下血小板结构模式图

　　(1)表面结构及生化组成：正常血小板表面光滑，有些小的凹陷是开放管道系统的开口。表面结构主要由细胞外衣和细胞膜组成。

　　细胞外衣（糖萼）覆盖于血小板的外表面，主要由糖蛋白（GP）的糖链部分组成，是许多血小板受体（如ADP、肾上腺素、胶原、凝血酶等）所在部位。

　　主要血小板膜糖蛋白

名称	分子量（kD）	主要功能
GPIa	160	与GPⅡa形成复合物，是胶原的受体
GPIb	165	与GPⅨ形成复合物，是vWF的受体，参与血小板黏附反应
GPIc	148	与GPⅡa形成复合物，是Fn的受体
GPⅡa	130	与GPIa或GPIc形成复合物，是胶原和Fn的受体
GPⅡb	147	与GPⅢa形成复合物，是纤维蛋白原的受体，参与血小板聚集反应
GPⅢa	105	与GPⅡb形成复合物
GPⅣ	88	是TSP的受体
GPⅤ	82	是凝血酶的受体
GPⅨ	22	与GPIb形成复合物

　　血小板膜糖蛋白示意图

　　(2)骨架系统和收缩蛋白：电镜下，血小板的胞质中可见微管、微丝及膜下细丝等，它们构成血小板的骨架系统，在维持血小板的形态、释放反应和收缩中起重要作用。

　　(3)细胞器和内容物：电镜下血小板内有许多细胞器，其中最为重要的是α颗粒(含量最多)、致密颗粒和溶酶体颗粒三种。

　　三种血小板颗粒及其内容物

致密颗粒（δ颗粒）	α颗粒	溶酶体颗粒（λ颗粒）
ADP	β-血小板球蛋白（β-TG）	酸性水解酶
ATP	血小板第四因子（PF4）	β-半乳糖苷酶
5-HT	TSP	β-葡萄糖醛酸酶
Ca2＋	vWF	弹性硬蛋白酶
抗纤溶酶	纤维蛋白原，纤维连接蛋白	胶原酶
焦磷酸盐	因子Ⅴ，因子Ⅺ	肝素酶
	因子ⅩⅢα亚基
	趋化因子
	通透因子
	白蛋白
	α1抗胰蛋白酶（α1-AT）
	α2巨球蛋白（α2-M）
	C1-抑制剂（C1-INH）
	血小板衍生促生长因子（PDGF）

　　(4)特殊膜系统和生化组成

　　血小板特殊膜系统示意图：①开放管道系统参与血小板内与血浆中物质交换;②致密管道系统(dense tubular system，DTS)是Ca2+的贮存部位，调控血小板收缩蛋白收缩活动及血小板释放反应。

　　2.血小板花生四烯酸代谢

　　3.血小板第三因子(PF3)生成　静止血小板的磷脂酰丝氨酸(PS)分布在细胞膜的内侧，当血小板被激活时，PS翻转向外侧，成为PF3。PF3为凝血因子(因子Ⅸa、Ⅷa、Ⅴa)的活化提供磷脂催化表面。

　　4.血小板的止血功能

　　(1)黏附功能：血小板黏附是指血小板黏附于血管内皮下组分或其他异物表面的功能。参与的主要因素有胶原、vWF、GPⅠb/Ⅸ复合物、GPⅠa/Ⅱa复合物。

　　(2)聚集功能：血小板聚集是指血小板与血小板之间相互黏附形成血小板团的功能。参与的主要因素有诱导剂、GPⅡb/Ⅲa复合物、纤维蛋白原、Ca2+。

　　诱导剂主要有ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素、AA等。聚集机制：在Ca2+存在条件下，活化的血小板通过GPⅡb/Ⅲa复合物与纤维蛋白原结合，发生聚集。血小板聚集分为：第一相聚集，指外源性诱导剂引起的聚集反应;第二相聚集，是由血小板释放的内源性诱导剂引起的聚集反应。

　　血小板的黏附和聚集功能示意图

　　(3)释放反应：在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程称为释放(分泌)反应。参与释放反应的因素有诱导剂、Ca2+和完整的骨架系统。

　　(4)促凝功能：包括PF3的促凝活性;接触产物生成活性(contact product-forming activity，CPFA);胶原诱导的凝血活性(collegen induced coagulant activity，CICA);α颗粒中凝血因子的释放等。

　　(5)血块收缩功能：血小板具有使血凝块收缩的作用，血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合。

　　(6)维护血管内皮的完整性：血小板能充填受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，故能增强血管壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。

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