第十五章　浆细胞病及其实验诊断

　　一、浆细胞肿瘤的概述

　　1.概念

　　2.分类

　　二、多发性骨髓瘤

　　1.概念

　　2.血象

　　3.骨髓象

　　4.临床化学检查

　　5.免疫电泳

　　一、浆细胞肿瘤的概述

　　1.概念　浆细胞肿瘤系单克隆浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白和(或)多肽链亚单位的一组肿瘤性疾病。

　　2.分类　包括多发性骨髓瘤(浆细胞骨髓瘤)、浆细胞瘤、意义未定的单克隆免疫球蛋白病、免疫球蛋白沉积病、骨硬化性骨髓瘤等，以多发性骨髓瘤最常见。

　　二、多发性骨髓瘤的实验诊断

　　1.概念　多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，属于成熟B细胞肿瘤。其特征是骨髓中单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白。

　　左图：正常浆细胞。右图：多发性骨髓瘤单克隆浆细胞。

　　单克隆浆细胞增生并侵犯骨髓，引起骨骼破坏、骨痛或骨折、贫血、高钙血症、肾功能不全及免疫功能异常。

　　多发性骨髓瘤所致的溶骨性病变。A.脊椎 B.颅骨 C.髂骨

　　2.血象　绝大多数病人都有不同程度的贫血，贫血的严重性随病情的进展而加重。贫血多属正细胞正色素性，少数呈低色素性，也有大细胞性者。红细胞常呈“缗钱状”排列，血沉也明显增快。

　　多发性骨髓瘤血象，成熟红细胞呈“缗钱状”排列

　　白细胞数正常或偏低，白细胞减少的原因与骨髓受损有关。白细胞分类中，淋巴细胞相对增多，可占40%～55%。外周血片可见到骨髓瘤细胞，多为2%～3%。若瘤细胞>20%，绝对值>2×109/L，即可考虑浆细胞白血病的诊断。

　　血小板数正常或偏低，血小板减少与骨髓被浸润及微血栓形成有关。

　　3.骨髓象　骨髓穿刺检查对本病诊断有决定性意义。早期病人的瘤细胞可呈灶性分布，因此需多部位、多次穿刺才有助于诊断。瘤细胞常成堆分布于涂片的尾部。骨髓象一般呈增生活跃，各系统比例常随瘤细胞的多少而异。瘤细胞的大小、形态和成熟程度有明显异常。

　　多发性骨髓瘤骨髓象，可见形态各异的骨髓瘤细胞。

　　4.临床生化检验　病人除有蛋白尿和血尿外，尿中若能检出浆细胞和本周(B-J)蛋白，对诊断有重要意义。

　　(1)电泳检验：尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别κ和λ链，与血清电泳的结果相吻合。此法敏感性高，特异性强，几乎所有患者(除不分泌型)均为阳性。

　　(2)血清钙、磷和碱性磷酸酶的检测：血钙常升高，可达12%～16%。血磷一般正常。当肾功能不全时，血磷常因排出受阻而升高。碱性磷酸酶可正常、降低或升高。

　　(3)肾功能检验：多发性骨髓瘤时，肾脏损害的发生率较高，是由于B-J蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞而导致肾功能受累。因此酚红排泄试验、放射性核素、肾图、血肌酐及尿素氮测定多有异常，晚期出现尿毒症。

　　5.免疫电泳　经血清和尿免疫电泳，可将“M”成分分为以下几型：

　　(1)IgG型：约占70%，具有典型多发性骨髓瘤的临床表现;

　　(2)IgA型：约占23%～27%，电泳中“M”成分出现在α2区，有火焰状瘤细胞，高血钙，高胆固醇;

　　(3)IgD型：含量低，不易在电泳中发现，多见于青年人，常出现B-J蛋白(多为γ链)，高血钙、肾功能损害及淀粉样变性;

　　火焰状瘤细胞，常见于IgA型MM

　　(4)IgE型：罕见，血清IgE升高，骨损害少见，易并发浆细胞白血病;

　　(5)轻链型：约占20%，尿中出现大量B-J蛋白，而血清中无“M”成分，瘤细胞生长迅速，病情进展快，常有骨损害改变，易出现肾功能不全;

　　(6)双克隆或多克隆免疫球蛋白型：约占20%，本型瘤细胞分泌双克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它们属于同一免疫球蛋白型;

　　(7)不分泌型：此型仅占1%，血清中无“M”成分，尿中无B-J蛋白。

　　多发性骨髓瘤免疫固定电泳

　　<总结>

　　多发性骨髓瘤属于成熟B细胞肿瘤。

　　其特征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白。单克隆浆细胞的增生并侵犯骨髓，引起骨骼破坏、骨痛或骨折、贫血、高钙血症、肾功能不全及免疫功能异常。

　　1.血象　红细胞常呈“缗钱状”排列，血沉也明显增快。可见骨髓瘤细胞。若瘤细胞>20%，绝对值>2×109/L，即可考虑浆细胞白血病的诊断。

　　2.骨髓象　异常浆细胞增多。

　　3.临床生化检验　本周(B-J)蛋白尿对诊断有重要意义。

　　(1)电泳检验：尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别κ和λ链，几乎所有患者(除不分泌型)均为阳性。

　　(2)血钙、磷常升高。

　　(3)肾功能检验可有异常。

　　4.免疫电泳　分为以下几型

　　IgG型：具有典型MM的表现;IgA型：有火焰状瘤细胞;

　　IgD型、IgE型、轻链型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型及不分泌型。

　　多发性骨髓瘤与浆细胞白血病的鉴别

　　多发性骨髓瘤血液生化最主要的特征是

　　A.γ-球蛋白增高

　　B.M蛋白的出现

　　C.尿凝溶蛋白阴性

　　D.白蛋白降低

　　E.尿酸正常

　　『正确答案』B

　　『答案解析』多发性骨髓瘤血液生化最主要的特征是M蛋白的出现。

　　下列哪项叙述是正确的

　　A.多发性骨髓瘤外周血一定检测不到瘤细胞

　　B.慢性粒细胞白血病外周血可能见到幼稚粒细胞

　　C.慢性粒细胞白血病外周血见不到原始粒细胞

　　D.急性淋巴细胞白血病外周血一定见不到退化细胞

　　E.慢性淋巴细胞白血病外周血可见到大量原始淋巴细胞

　　『正确答案』B

　　『答案解析』多发性骨髓瘤外周血可以检测到瘤细胞，慢性粒细胞白血病外周血可以见到原始粒细胞，急性淋巴细胞白血病外周血能见到退化细胞，急性淋巴细胞白血病外周血可见到大量原始淋巴细胞。

　　多发性骨髓瘤的实验室检查中一般不可能出现的现象是

　　A.红细胞呈缗钱状排列

　　B.血小板和白细胞数量显著升高

　　C.血清蛋白电泳发现M蛋白

　　D.可出现本-周蛋白尿

　　E.骨髓中异常浆细胞数量增加可大于10%

　　『正确答案』B

　　『答案解析』多发性骨髓瘤白细胞和血小板数量正常或偏低。

　　多发性骨髓瘤红细胞呈缗钱状排列的主要原因是

　　A.骨髓瘤细胞增多

　　B.异常球蛋白增多

　　C.血液黏度增加

　　D.血清钙增高

　　E.纤维蛋白原增加

　　『正确答案』B

　　『答案解析』多发性骨髓瘤红细胞呈缗钱状排列的主要原因是异常球蛋白增多。

　　下列哪一项不符合多发性骨髓瘤

　　A.高钙血症

　　B.高黏滞血症

　　C.高白蛋白血症

　　D.红细胞沉降率快

　　E.高尿酸血症

　　『正确答案』C

　　『答案解析』多发性骨髓瘤患者的血清中出现大量单克隆球蛋白可引起球蛋白增高和白蛋白的降低。

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