第十章　急性髓细胞白血病

　　AML-M1，M2，M3，M4，M5，M6，M7的实验诊断

　　一、M1的实验诊断

　　1.血象　贫血显著，血红蛋白<60g/L，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。

　　2.骨髓象　骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大于90%(NEC)，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。

　　3.细胞化学染色　POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。

　　AML-M1骨髓象

　　A.POX染色弱阳性B.视野中可见原始粒细胞C.视野中全部为原粒(与B图为不同患者)

　　4.免疫学检验　本型往往显示HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13阳性，CD11b、CD15阴性。CD33阳性者CR率高，CD13阳性、CD33阴性者CR率低。

　　5.染色体和分子生物学检验　核型异常。Ph染色体t(9;22)形成BCR-ABL融合基因，约见于3%的AML，大多为M1型。

　　二、M2a的实验诊断

　　1.血象　贫血显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。

　　2.骨髓象　骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%～89%(非红系)，早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。

　　AML-M2a骨髓象

　　A.视野中可见原粒和早幼粒 B.白血病细胞胞浆中可见Auer小体

　　3.细胞化学染色

　　(1)POX与SB染色：均呈阳性反应。

　　(2)PAS染色：原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。

　　AML-M2a　POX染色，白血病细胞为强阳性。

　　(3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)：成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。

　　(4)特异性和非特异性酯酶染色：氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色(AS-D-NAE)可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。

　　(5)Phi(Ф)小体染色：原始和幼稚粒细胞内出现Phi(Ф)小体。

　　4.免疫学检验　表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLA-DR、CD13、CD33和CD57阳性。

　　5.染色体和分子生物学检验　特异性染色体重排t(6;9)约见于1%的AML，主要为本型所见，该染色体的重排易产生融合基因(DEK-CAN)。

　　三、M2b的实验诊断

　　1.血象　多数病例为全血细胞减少。血红蛋白及红细胞数均减低，常较其他类型白血病更为明显。白细胞数大多正常或低于正常，随着病情的进展或恶化，多数患者的白细胞数常有增高的趋势。血小板明显减少，形态多异常。

　　2.骨髓象　骨髓多为增生明显活跃或增生活跃，红细胞系与巨核细胞系增生均减低。粒细胞系增生明显活跃，原始粒细胞与早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，≥30%(NEC)，异常中性中幼粒细胞形态特点是胞核与胞质发育极不平衡。

　　AML-M2b骨髓象，可见原粒、早幼粒及异常中性中幼粒。

　　3.细胞化学染色　①POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应;②AS-D-NCE染色阳性;③α-NBE阴性;④NAP染色其活性明显减低。

　　AML-M2b细胞化学染色

　　A.POX染色阳性B.AS-D-NCE染色阳性

　　4.免疫学检验　CD33、CD13阳性率减低，而表达更成熟的髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高。白血病分化阻滞阶段较M2a晚。

　　5.遗传学和分子生物学检验　t(8;21)(q22;q22)易位是M2b的一种常见非随机染色体重排，其检出率高达90%。t(8;21)染色体易位导致AML1基因重排可作为本病基因诊断的标志。

　　四、M3的实验诊断

　　1.血象　血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少，部分病例为重度减少。白细胞计数大多病例在15×109/L以下，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90%，Auer小体易见。血小板中度到重度减少。

　　2.骨髓象　多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占30%～90%(NEC)，早幼粒细胞与原始细胞之比为3:1以上。幼红细胞和巨核细胞均明显减少。

　　3.细胞化学染色　POX、SB、AS-D-NCE和ACP染色均呈阳性或强阳性反应。AS-D-NAE可呈阳性反应，但不被氟化钠抑制，α-萘酚丁酸酯酶染色阴性，依次可与急单作鉴别。

　　AML-M3骨髓象　A.典型的颗粒增多的早幼粒细胞

　　B.变异型的早幼粒细胞，胞浆颗粒少　C.“柴捆细胞”

　　AML-M3　细胞化学染色

　　A.POX染色呈强阳性反应B.AS-D-NCE染色阳性

　　4.免疫学检验　髓系标志为主而HLA-DR、CD34为阴性者CD13、CD33、MPO、CD68等阳性。

　　5.染色体及分子生物学检验　约70%～90%的APL具有特异性的染色体易位t(15;17)，是APL特有的遗传学标志，t(15;17)染色体易位使17号染色体上的维甲酸受体α(RARα)基因发生断裂，与15号染色体上的早幼粒细胞白血病(PML)基因发生融合，形成PML-RARα融合基因。

　　AML-M3之t(15;17)染色体易位形成PML-RARα融合基因示意图

　　五、M4型的实验诊断

　　1.血象　血红蛋白和红细胞数为中度到重度减少。白细胞数可增高、正常或减少。外周血可见粒及单核两系早期细胞，原单核和幼单核细胞可占30%～40%，粒系早幼粒细胞以下各阶段均易见到。血小板呈重度减少。

　　2.骨髓象　骨髓增生极度活跃或明显活跃。粒、单核两系同时增生，红系、巨核系受抑制。包括两种类型：

　　(1)异质性白血病细胞增生型：白血病细胞分别具有粒系、单核系形态学特征。

　　(2)同质性白血病细胞增生型：白血病细胞同时具有粒系及单核系特征。部分细胞中可见到Auer小体。

　　本病可分为4个亚型：M4a、M4b、M4c、M4Eo。

　　AML-M4骨髓象

　　A.M4a，可见粒、单两系细胞;B.M4b，可见粒、单两系细胞，部分细胞胞浆中可见Auer小体;C.D.M4Eo可见异常嗜酸粒细胞。

　　3.细胞化学染色

　　(1)POX、SB染色：原单和幼单细胞呈阴性或弱阳性反应，而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。

　　(2)非特异性酯酶染色：应用α醋酸萘酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠(NaF)抑制，而原单细胞可被NaF抑制。

　　(3)酯酶双重染色：可呈现醋酸萘酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酯酶阳性细胞或双酯酶阳性细胞。

　　AML-M4　酯酶双染色

　　胞浆呈蓝色的为粒系细胞;胞浆呈红褐色的为单核系细胞。

　　4.免疫学检验　白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、CD14、CD33、HLA-DR，部分表达CD9。

　　六、M5的实验诊断

　　1.血象　血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少，大多数患者白细胞数偏低，分类以原单和幼单核细胞增多为主，可占细胞总数的30%～45%。未分化M5a以原单细胞为多、部分分化型M5b以幼单和单核细胞为主。两型血小板均重度减少。

　　2.骨髓象　骨髓增生极度活跃或明显活跃。原单加幼单细胞大于30%。M5a以原单细胞为主，可大于80%(NEC或单核系细胞)，幼单细胞较少。M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞小于80%。白血病细胞中有时可见到1～2条细而长的Auer小体。

　　AML-M5骨髓象

　　A.M5a视野中均为原始单核细胞;B.M5b视野中大部分细胞为幼稚单核细胞。

　　3.细胞化学染色

　　(1)POX和SB染色：原单核细胞是阴性和弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。

　　(2)PAS染色：原单细胞多数为阴性反应。半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。

　　(3)酯酶染色：非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中α-丁酸萘酚酯酶(α-NBE)染色诊断价值较大。

　　AML-M5细胞化学染色　A.POX染色原单为阴性反应;

　　B.PAS染色幼单为弱阳性反应;C.α-NBE染色幼单为阳性反应。

　　七、M6的实验诊断

　　1.血象

　　(1)红血病期：贫血轻重不一，随着疾病的进展而加重。可见各阶段的幼红细胞，以原红和早幼红细胞为主，幼红细胞的形态奇特并有巨幼样变。白细胞数低于正常，随着病程的发展白细胞数可增多。血小板常减低。

　　(2)红白血病期：血红蛋白和红细胞数大多由中度到重度减少。见到各阶段的幼红细胞，以中、晚幼红细胞为多，且形态异常。白细胞数一般偏低，可见原粒及早幼粒细胞，随着病程的发展，部分病例后期发展为急性髓细胞白血病;其血象也随之而改变，此时幼红细胞逐渐减少。血小板减少明显，可见畸形血小板。

　　2.骨髓象

　　(1)红血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。以红系增生为主。多数病例红系大于50%，粒红比例倒置，原红及早幼红多见。异形红细胞超过10%，则骨髓中红系细胞占30%即有诊断意义。

　　AML-M6红血病期骨髓象

　　A.巨幼样变的各阶段幼红细胞B.核分裂异常的幼红细胞

　　(2)红白血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系(或单核系)细胞同时呈恶性增生。大部分病例以中晚幼红细胞为主，原红、早幼红细胞次之。白细胞系统明显增生，原粒(或原单核+幼单核)细胞占优势，大于30%(NEC)，部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。

　　AML-M6红白血病期骨髓象

　　A.原粒细胞胞浆中可见Auer小体　B.视野下可见较多原粒细胞

　　3.细胞化学染色　幼红细胞PAS呈强阳性反应，积分值明显增高，且多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布。

　　AML-M6　PAS染色，幼红细胞呈粗大颗粒状阳性反应

　　八、M7的实验诊断

　　1.血象　常见全血细胞减少。白细胞总数大多减低，少数正常或增高，血小板减少。少数病例正常。可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，有核红细胞可见。

　　2.骨髓象　骨髓象增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均减低。巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可多达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞为主。其中原始巨核细胞大于30%，根据分化程度分未成熟型和成熟型两种亚型。未成熟型以原始巨核细胞增多为主;成熟型则原始巨核至成熟巨核细胞同时存在。

　　AML-M7骨髓象，可见原始及幼稚巨核细胞

　　3.细胞化学染色　有价值的细胞化学染色是5′-核苷酸酶、ACP和PAS均为阳性，酯酶染色α-NAE阳性，并可被NaF抑制，MPO及SB染色阴性。

　　AML-M7　CD41染色巨核细胞呈阳性反应

　　急性髓细胞白血病的分型标准与细胞化学染色

　　急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志

　　急性髓细胞白血病的遗传学和分子生物学检验

　　M2b：t(8;21)(q22;q22)

　　M3：t(15;17)(q22;q12)

　　M4Eo：inv(16)(p13;q22)

　　急性淋巴细胞白血病(ALL)主要知识点：

　　未分化淋巴细胞增殖。易伴发中枢神经系统白血病。

　　骨髓增生极度或明显活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主。

　　篮细胞(涂抹细胞)多见。

　　FAB分类：L1、L2、L3三种亚型。

　　化学染色：POX阴性;PAS阳性;ACP：T细胞阳性，B细胞阴性。

　　免疫表型：T细胞：CD7、CyCD3

　　B细胞：CD19、CyCD22(早期)

　　成熟B细胞：SmIg

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