第三章　骨髓细胞学检查的临床意义

　　一、骨髓检查的内容与方法

　　二、骨髓细胞形态学

　　一、骨髓检查的内容与方法

　　<大纲要点>

　　1.骨髓检查的主要临床应用

　　2.检查的适应证与禁忌证

　　3.骨髓标本的采集

　　4.骨髓涂片检查

　　5.骨髓象检查的注意事项

　　6.骨髓象的分析与报告

　　1.骨髓检查的主要临床应用

　　(1)诊断造血系统疾病：如各种类型白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性组织细胞病、戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤具有诊断价值，也常通过复查骨髓象来评价疗效或判断预后。

　　(2)协助诊断某些疾病：如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增殖异常综合征、骨髓增生性疾病、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和原发性血小板减少性紫癜。

　　(3)提高某些疾病的诊断率：利用骨髓液检验疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等，皆可提高阳性率。

　　经典例题

　　骨髓检验对下列哪项疾病不能做出肯定的诊断

　　A.白血病

　　B.巨幼细胞性贫血

　　C.缺铁性贫血

　　D.多发性骨髓瘤

　　E.尼曼-匹克病

　　『正确答案』C

　　『答案解析』骨髓检验对缺铁性贫血只能起到协助性诊断，并不能做肯定的诊断。

　　2.检查的适应证与禁忌证

　　(1)适应证：

　　①外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少，外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞;

　　②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大;

　　③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等;

　　④化疗后的疗效观察;

　　⑤其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查(如伤寒、疟疾)等。

　　(2)禁忌证：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病;晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。

　　3.骨髓标本的采集　骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：

　　(1)骨髓腔中红骨髓丰富。

　　(2)穿刺部位应浅表、易定位。

　　(3)应避开重要脏器。

　　临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。髂骨后上棘处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位。

　　骨髓穿刺(经髂骨后上棘)示意图

　　骨髓取材满意的指标：

　　①抽吸骨髓时病人有特殊的痛感;

　　②抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴;

　　低倍镜下骨髓小粒形态(瑞-姬氏染色)

　　③显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如：巨核细胞、浆细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等;

　　④骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。

　　经典例题

　　成人需要进行骨髓检查时，首选的穿刺部位是

　　A.胸骨

　　B.髂前上棘

　　C.髂后上棘

　　D.股骨

　　E.胫骨

　　『正确答案』C

　　『答案解析』髂骨后上棘 处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位 。

　　4.骨髓涂片检查

　　(1)普通光镜低倍镜检验：判断骨髓涂片的质量;判断骨髓增生程度;估计巨核细胞系统增生情况;观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞。

　　(2)油镜：选择满意的片膜段，观察200～500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算，并计算它们各自的百分率;仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化(见下表)。

　　骨髓有核细胞增生程度五级估计标准

　　骨髓涂片片尾交界处为油镜下观察的适宜部位

　　5.骨髓象检查的注意事项

　　确认细胞应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断;各个系统的原始细胞甚难鉴别，除应做相应的细胞化学染色协助区别外，也可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞，推测原始细胞的归属;

　　介于两个阶段之间的细胞，应统一按成熟方向的下一阶段计算;

　　光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞，甚难鉴别，可采用大数归类法(即归入细胞多的细胞系列中)。如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞;若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时，则应将这些细胞随确诊而划分其归属;

　　实在难以确定类型的细胞，可列为“分类不明细胞”。

　　6.骨髓象的分析与报告

　　包括骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、各系统细胞改变。

　　诊断意见种类分为以下几种：

　　(1)肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。

　　(2)支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等，同时可建议做相应的检查。

　　(3)可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床做相应的检查，并动态观察其变化。

　　(4)排除性诊断：如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍，即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性。

　　(5)形态学描述：骨髓象有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。

　　二、骨髄细胞形态学

　　<大纲要点>

　　1.正常血细胞形态学(熟练掌握)

　　粒、红、巨核、单核、淋巴、浆细胞系统形态及正常骨髓中形态类似细胞的鉴别

　　2.正常骨髓象

　　3.异常骨髓细胞形态变化特点及其意义

　　1.正常血细胞形态学(Wright染色)

　　(1)粒细胞系统形态

　　1)原始粒细胞：胞体直径10～18μm，圆形或类椭圆形。胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状，排列均匀，无浓集，核膜较模糊。核仁2～5个，较小，清楚。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。

　　2)早幼粒细胞：胞体直径12～20μm，圆形或椭圆形。胞核大，核染色质较原粒粗糙，核仁常清晰可见。胞质量较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色，浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。

　　3)中幼粒细胞：

　　①中性中幼粒细胞：胞体直径10～18μm，圆形。胞核椭圆形或一侧开始扁平，占细胞的1/2～2/3，染色质聚集成索块状，核仁消失。胞质量多，内含中等量、大小较一致的特异的中性颗粒。

　　②嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径15～20μm，胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径10～15μm。胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。胞质内及核上含有数量不多、排列零乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。

　　4)晚幼粒细胞：

　　①中性晚幼粒细胞：胞体直径10～16μm，呈圆形，胞核明显凹陷，但其凹陷程度一般不超过核假设直径的一半。核染色质粗糙，排列更紧密，呈小块，并出现副染色质(即块状染色质之间的空隙)，核仁无。胞质量多，染浅红色，充满中性颗粒。

　　②嗜酸性晚幼粒细胞：胞体直径10～16μm，胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形。胞质充满着嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性晚幼粒细胞：胞体直径10～14μm。胞核固缩呈肾形，轮廓模糊。胞质内及核上含有少量、分布不匀的嗜碱性颗粒。

　　5)杆状核粒细胞：

　　①中性杆状核粒细胞：胞体直径10～15μm，圆形。胞核凹陷程度超过核假设直径的一半，核径最窄处大于最宽处1/3以上，形态弯曲成带状，核染色质粗糙呈块状，核两端钝圆，染深紫红色。胞质充满中性颗粒。

　　②嗜酸性杆状核粒细胞：胞体直径11～16μm，圆形。胞核与中性杆状粒细胞相似。胞质充满着粗大的橘红色嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性杆状核粒细胞：胞体10～12μm。胞核呈模糊杆状。胞质内及胞核上含有紫黑色、大小不均、数量较少的嗜碱性颗粒。

　　6)分叶核粒细胞：

　　①中性分叶核粒细胞：胞体直径10～14μm，圆形。胞核分叶状，常分2～5叶，核染色质浓集或呈较多小块。胞质丰富，浆内分布着细小紫红色中性颗粒。

　　②嗜酸性分叶核粒细胞：胞体直径11～16μm，胞核多分为两叶。胞质充满着粗大呈橘红色嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性分叶核粒细胞：胞体直径10～12μm，胞核可分3～4叶或分叶不明显。胞质嗜碱性颗粒呈紫黑色，大小不一，分布不均，常掩盖在核上。

　　粒系细胞形态特点总结：

　　(2)红细胞系统形态

　　1)原始红细胞：胞体直径15～25μm，圆形或椭圆形，边缘常有钝角或瘤状突起。胞核圆形、居中或稍偏于一旁，约占细胞直径的4/5，核染色质呈颗粒状，比原始粒细胞粗而密，核仁1～3个，胞质量少，深蓝色，不透明，在核周围常形成淡染区。

　　2)早幼红细胞：胞体直径15～20μm，圆形或椭圆形。胞核圆或椭圆形，占细胞2/3以上，核染色质可浓集成粗密的小块，核仁模糊或消失，胞质量多，染不透明蓝或深蓝色，仍可见瘤状突起及核周淡染区。

　　3)中幼红细胞：胞体直径8～15μm，圆形。胞核圆形或椭圆形，约占细胞的1/2，核染色质凝聚成索条状或块状，其中有明显空隙，核仁消失。胞质内血红蛋白形成逐渐增多，可呈嗜多色性。

　　4)晚幼红细胞：胞体直径7～10μm，圆形，胞核圆形，居中或偏位，占细胞1/2以下，核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状，胞质量较多，浅灰或浅红色。

　　5)网织红细胞：为晚幼红细胞刚脱核的分化阶段，直径8～9μm，胞质内仍含嗜碱物质，属未成熟红细胞。

　　6)红细胞：正常红细胞平均直径7.2μm，形态呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈淡红略带紫色，中央部分淡染，无核。

　　红细胞系统形态特点总结

　　(3)单核细胞系统形态

　　1)原始单核细胞：胞体直径14～25μm，圆或椭圆形。胞核较大，圆形、类圆形。核染色质纤细，呈疏松网状，核仁多数1个且大而清楚。胞质较丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，有时可见伪足状突出。

　　形单影只

　　心思细腻

　　灰色不明

　　2)幼稚单核细胞：胞体直径15～25μm，圆形，不规则形。胞核圆或不规则形，呈扭曲折叠状，核染色质较原单核细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁。胞质较多，染灰蓝色，可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。

　　3)单核细胞：胞体直径12～20μm,圆形或不规则形，胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠。核染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状。胞质量多，染灰蓝色和淡粉红色，胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。

　　4)巨噬细胞：单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。

　　(4)淋巴细胞系统形态

　　1)原始淋巴细胞：胞体直径10～18μm，圆或椭圆形。胞核大，位于中央或稍偏一侧，圆或椭圆形、核染色质细致，呈颗粒状，但比原粒细胞稍粗，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1～2个，胞质极少，呈淡蓝色，透明，核周界明显，无颗粒。

　　淋漓剔透、淡泊名利、无粒一身轻

　　2)幼稚淋巴细胞：胞体直径10～16μm，胞核圆或椭圆形，核仁模糊不清或消失，核染色质仍较细致。胞质较少，淡蓝色，偶有少许天青胺蓝颗粒。

　　3)淋巴细胞：

　　①大淋巴细胞：胞体圆形，直径12～15μm，胞核椭圆形稍偏一侧，核染色质排列紧密而均匀。胞质较多，呈清澈的淡蓝色，可有少量大小不等的天青胺蓝颗粒。

　　②小淋巴细胞：胞体圆形，直径6～9μm，胞核圆形或有小切迹，核染色质聚集紧密成大块状。胞质量很少，颇似裸核，如可见，呈淡蓝色，一般无颗粒。

　　(5)浆细胞系统形态

　　1)原始浆细胞：胞体直径15～25μm，圆或椭圆形。胞核圆形，占细胞的2/3以上，核染色质呈粗颗粒网状，核仁2～5个。胞质量多，染深蓝色，不透明，核附近较淡染，无颗粒。

　　2)幼稚浆细胞：胞体直径12～16μm，多呈椭圆形。胞核圆或椭圆形，占细胞1/2，核染色质较原始浆细胞粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁消失。胞质量多，染深蓝色，不透明，近核处有淡染色区，有时可有空泡及少数天青胺蓝颗粒。

　　3)浆细胞：胞体直径8～15μm，圆或椭圆形。胞核明显缩小，较圆，可占细胞1/3以下，偏于细胞一侧，核染色质浓密成块，常排列成车轮状，无核仁。胞质丰富，染蓝色或红蓝相混的蓝紫色，有泡沫感，核的外侧常有明显的淡染区，浆内常有小空泡，偶见少数天青胺蓝颗粒。

　　(6)巨核细胞系统形态

　　1)原始巨核细胞：胞体较大，直径15～30μm，圆形或不规则形。胞核较大，圆形，不规则，核染色质呈粗大网状，排列紧密，核仁1～2个。胞质量较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒，核周着色浅淡。

　　2)幼稚巨核细胞：胞体明显增大，直径30～50μm，外形常不规则。胞核不规则，有重叠或扭转，核染色质呈粗颗粒状或小块状，排列紧密，核仁可有可无，胞质量增多，染蓝色或浅蓝色，近核处呈淡蓝色或浅粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。

　　3)巨核细胞：

　　①颗粒型巨核细胞：胞体甚大，直径40～70μm，有时可达100μm，其形态不规则。胞核较大，形态不规则，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，无核仁，胞质极丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，胞质内含有大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板形成。

　　②产生血小板型巨核细胞：胞体巨大，直径40～70μm，有时可达100μm，胞核不规则，高度分叶状，核染色质呈团块状。胞质呈均匀粉红色，胞质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板。胞膜不清晰，多呈伪足状，其内侧及外侧常有血小板的堆集。

　　③裸核型巨核细胞：产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一胞核，称之为裸核。

　　4)血小板：胞体很小，直径仅2～4μm，呈星形、椭圆形、逗点状或不规则形。胞质染浅蓝色或淡红色，中心部位有细小紫红色颗粒，但无细胞核。

　　(7)正常骨髓中形态类似细胞的鉴别(见下表)

　　正常骨髓中形态类似细胞的鉴别

　　2.正常骨髓象

　　(1)骨髓增生程度：有核细胞增生活跃，粒/红细胞比例为(2～4):1。

　　(2)粒细胞系统：约占有核细胞的40%～60%。其中原粒细胞小于2%，早幼粒细胞小于5%，中、晚幼粒细胞均小于15%，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小于1%。

　　(3)红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的20%，其中原红细胞小于1%，早幼红细胞小于5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约10%。

　　(4)淋巴细胞系统：约占20%～25%，小儿偏高，可达40%，原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。

　　(5)单核细胞和浆细胞系统：一般均小于4%，均系成熟阶段的细胞。

　　(6)巨核细胞系统：通常在1.5cm×3cm的片膜上，可见巨核细胞7～35个，其中原巨核细胞0～5%，幼巨核细胞0～10%，颗粒巨核细胞10%～50%，产生血小板巨核细胞20%～70%，裸核0～30%。血小板较易见，成堆存在。

　　(7)其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等骨髓成分。不易见到核分裂象，不见异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小、形态、染色正常。

　　3.异常骨髓细胞形态变化特点及其意义

　　(1)胞体异常

　　1)大小异常：胞体比同期正常细胞明显增大或缩小。如：

　　①巨幼红细胞，直径22～28μm，见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞;

　　②小型原始红细胞，直径10～12μm，见于缺铁性贫血及感染等;

　　视野中央为巨幼红细胞

　　③巨大型原始粒细胞，直径17～22μm，见于急性粒细胞白血病;

　　④小型原始粒细胞，直径8～12μm，与淋巴细胞相似，见于急粒;

　　⑤大小不均。

　　2)形态异常：

　　①幼稚细胞形态畸形显著，不规则，多形性，瘤状突起。如幼稚单核细胞，原始粒细胞、恶性组织细胞，见于急粒、急性单核细胞白血病(简称急单)、恶性组织细胞病(简称恶组)。

　　②成熟的细胞，如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形、盔形及不规则形等。

　　各类异形红细胞形态示意图

　　(2)胞核异常

　　1)数目的异常：正常时只有一个核的细胞在异常时变为多个核。见于各系统白血病细胞、严重贫血。

　　多核幼红细胞

　　2)形态异常：奇形怪状，极不规则，可呈凹陷、分叶、切迹、折叠、扭曲、笔架状，S、W、V形，肾形等。如白血病细胞、恶性异常组织细胞，变化显著异常，各阶段红细胞的核本为圆形，异常时也可成为分叶或其他不规则状，像晚幼红细胞核呈花瓣样，中性粒细胞胞核分叶困难，出现粗杆状、花生状或眼镜样的

　　异常。

　　3)核染色质异常：疏松、粗糙如巨幼红细胞或巨幼样粒细胞。

　　4)核仁异常：大小不一、数目增多、色泽改变等见于急性白血病的原始细胞、恶性组织细胞病的异常组织细胞。

　　5)异常核分裂：正常血细胞核分裂数目约为1‰～5‰。在白血病、恶性组织细胞病易见异常核分裂，即分裂体大小不等，数目多少不一，形态不规则，排列紊乱。

　　(3)胞质异常

　　1)胞质量异常：较正常减少或增多。

　　2)内容物异常：出现Auer小体、Phi(Ф)小体、中毒颗粒、空泡、

　　体、Chediak-Higashi畸形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形。红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、变性珠蛋白小体。浆细胞可见Russel小体。

　　3)着色异常：如成熟的红细胞出现嗜多色性红细胞、嗜碱性红细胞、高色素大红细胞、低色素小红细胞。常见于溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血、缺铁性贫血。

　　4)颗粒异常：颗粒大小异常，增多或减少。如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多，巨幼红细胞贫血者有的中、晚幼粒细胞颗粒减少。

　　5)内外质现象：指胞质内外带发育不平衡，在色泽、颗粒大小及分布方面有明显差别，见于白血病细胞。

　　(4)核质发育不平衡：核发育落后于胞质，即幼核老质;胞质发育落后于核，即老核幼质。可见于白血病、巨幼红细胞贫血及缺铁性贫血等。这种发育不平衡在各系统各阶段细胞均可出现，巨核细胞白血病可见产血小板型的幼巨核细胞。先天性

　　异常也属此类。

　　(5)特殊异常细胞：如Reed-Sternberg细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等有多方面形态异常。

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