造血功能障碍性贫血

　　再生障碍性贫血

　　要点19：

　　概念：是由多种原因致造血干细胞减少和(或)功能异常，从而引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一种获得性疾病。临床表现为贫血、感染和出血。按其发病原因，分为先天性再障(Fanconi anemia，FA)和获得性再障两种，通常所说的再障是指后者。获得性再生障碍性贫血，分为原因未明的原发性再障和继发性再障两类，约各占一半。

　　其特征是造血干细胞和(或)造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少，进行性贫血、出血和感染，而肝、脾、淋巴结不肿大。患者以青壮年居多，男性多于女性。本病的病因和发病机制复杂。

　　继发性再障的病因主要有：

　　①药物和化学因素如氯霉素、治疗肿瘤的细胞毒药物苯、杀虫剂等;

　　②感染因素：如肝炎病毒、EB病毒等;

　　③电离辐射：如X线、放射性同位素等;

　　④内分泌因素：如腺脑垂体功能减退症及其他因素如妊娠并发AA。

　　要点20：

　　发病机制：目前公认的有：

　　①造血干细胞异常：应用细胞培养技术发现AA患者的造血干细胞/祖细胞的数量减少，并有质的异常，增殖分化障碍。

　　②造血微环境缺陷，包括基质细胞和神经体液调节因子等的缺陷，影响了造血干细胞的增殖分化。

　　③免疫机制异常，部分患者存在T淋巴细胞介导的免疫抑制，与活化的细胞毒性T淋巴细胞和造血负调控因子水平增高(如干扰素、白介素-2等)有密切关系，可抑制自身或正常人的骨髓造血细胞增殖。

　　④遗传倾向，AA虽非典型遗传性疾病，但有一定的遗传倾向，患者对致病因素的易感性可能与遗传因素有关。

　　要点21：

　　临床特征：临床上根据其病程及表现将再障分为急性AA和慢性AA两型。

　　急性AA：起病急，进展迅速，病程短。贫血呈进行性，常伴有严重出血，出血部位广泛并常有内脏出血;半数以上病例起病时即有感染，严重者可发生败血症。此型又称重型再障-Ⅰ型。

　　慢性AA：起病缓慢，病程进展慢较平稳，病程较长，一般在4年以上，有的可长达十余年。以贫血为主，出血和感染较轻，此型又称轻型再障。如病情恶化，转为重型AA，称为重型再障-Ⅱ型。

　　要点22：

　　再生障碍性贫血的实验检查及鉴别诊断

　　(1)血象特点：呈正细胞正色素性贫血，可有小细胞增多。网织红细胞极低，血小板计数早期减少。

　　(2)骨髓特点：骨髄各穿刺部位大多增生不良，但也有个别部位呈暂时增生，正常造血成分被脂肪组织取代。三个细胞系减少，白细胞常低于2×109/L，粒细胞显著减少，多为淋巴细胞，骨髓巨核细胞减少，全片不见或仅有数个。

　　急性再障贫血

　　慢性再障骨髓特点

　　再障贫血骨髓中非造血细胞群

　　(3)骨髓病理组织学检验：骨髄增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低(小于0.34)。造血细胞减少(特别是巨核细胞减少)，非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。骨髄活检对再障的诊断具有重要价值。

　　(4)AA的诊断标准如下：

　　①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

　　②一般无肝脾肿大。

　　③骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者应做骨髓活检等检查)。

　　④能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

　　⑤一般抗贫血药物治疗无效。

　　急性与慢性再生障碍性贫血的鉴别诊断

	急性	慢性
发病	急	慢
病程	＜6个月，6～12个月为亚急	＞1年
全血细胞
网织红细胞	＜1%	＞1%
绝对值	＜15×109/L	＞0.5×109/L
粒细胞绝对值	＜0.5×109/L	＞0.5×109/L
血小板	＜20×109/L	＞20×109/L
骨髄象	多部位增生减低三系造血细胞减少	三系或二系减少，至少一个部位增生不良或向心性萎缩，脂肪、晚幼红增多。巨核细胞明显减少
非造血细胞	↑↑＞70%	↑↑＜70%
脂肪细胞	↑↑	↑↑
HbF	↑	↑↑↑
免疫功能	受损重	受损轻
EPO↑	不显著	显著

　　(5)鉴别诊断

　　1)阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)：AA与PNH不发作型鉴别较困难，但本病出血及感染均较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高;网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生较明显;细胞内、外铁均减少;经溶血性疾病的实验室检查可确诊。

　　2)骨髓增生异常综合征(MDS)：AA与MDS中的难治性贫血(RA)鉴别也较困难。但RA以病态造血为特征，外周血可见红细胞大小不等，易见大红细胞、有核红细胞、幼稚白细胞及畸形血小板等。

　　3)再生障碍危象：是由于多种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，本病亦可称为急性造血功能停滞。血中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少。此病可在短期内恢复。

　　4)其他疾病：骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等疾病都可有外周血的三系减少，但患者有脾肿大、淋巴结肿大、骨压痛;外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞;骨髓象特征都与AA明显不同。

　　要点23：

　　单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)的实验检查

　　(1)血象：呈正细胞正色素性贫血，Hb小于100～120g/L，网织红细胞小于1%，绝对值减少，Hct下降。MCV、MCH、MCHC多在正常范围内。白细胞和血小板形态正常。

　　(2)骨　　髓象：增生活跃，少数低下，红细胞系成熟停滞在早幼红细胞前阶段，幼红细胞极少或缺如，粒红比例明显增加，少数巨核细胞增加。

　　习题

　　每天的膳食中被吸收的铁只有

　　A.0.5mg

　　B.1mg

　　C.1.5mg

　　D.2mg

　　E.2.5mg

　　【正确答案】B

　　铁蛋白是人体铁的

　　A.主要的储存形式

　　B.游离形式

　　C.运送形式

　　D.利用形式

　　E.唯一的储存形式

　　【正确答案】A

　　缺铁性贫血有许多症状与含铁酶活性下降有关，但不包括

　　A.吞咽困难

　　B.皮肤干燥

　　C.反甲

　　D.红细胞呈环状

　　E.口角炎

　　【正确答案】D

　　妇女最常见的缺铁原因是

　　A.偏食

　　B.胃炎

　　C.月经过多

　　D.血尿

　　E.慢性腹泻

　　【正确答案】C

　　缺铁早期仅出现减少的是

　　A.血清铁蛋白

　　B.血清铁

　　C.血清转铁饱和度

　　D.血红蛋白

　　E.红细胞

　　【正确答案】A

　　缺铁性贫血时许多指标都下降，但除外

　　A.血清铁蛋白

　　B.血清铁

　　C.血清转铁饱和度

　　D.血红蛋白

　　E.总铁结合力

　　【正确答案】E

　　不属于缺铁性贫血骨髓幼红细胞特点的是

　　A.细胞体积小

　　B.边缘不规整

　　C.胞核偏大而致密

　　D.胞浆量少

　　E.胞浆着色偏碱

　　【正确答案】C

　　铁粒幼细胞贫血红细胞形态最主要的特点是

　　A.大小不均

　　B.异形

　　C.碎片

　　D.靶形

　　E.双形性

　　【正确答案】E