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2019初级检验技师考试血液检验知识点:DNA合成障碍性贫血

来源 :中华考试网 2018-10-30

  DNA合成障碍性贫血

  要点14:

  维生素B12的代谢

  人类维生素B12的主要来源是食物,肝、肾、肉类、蛋类、牛奶及海洋生物中含量丰富。成人每天约需要2~5μg,而体内贮量约为4~5mg,可供3~5年使用,故一般情况下是不会缺乏的。

  食物中的维生素B12在胃内经盐酸和胃蛋白酶作用分离出来后,先与胃内来自唾液的R-蛋白结合。到十二指肠后,在胰蛋白酶的参与下,与胃底黏膜壁细胞分泌的内因子结合形成维生素B12-内因子复合体。该复合体可抵抗肠道消化酶和肠道细菌、寄生虫对维生素B12的破坏和摄取。

  维生素B12-内因子复合体在有Ca2+、Mg2+及pH5的条件下,与回肠末端肠黏膜绒毛上的特殊受体结合,通过胞饮作用维生素B12进入肠上皮细胞。然后在线粒体等细胞器内与转钴蛋白Ⅱ(TCⅡ)结合进入门静脉,被运到组织中,其中一半贮存于肝细胞内。维生素B12的吸收和转运还有一个肝肠循环,即每天有钴胺随胆汁排入肠腔,而几乎90%的钴胺再与IF结合被重吸收利用。

  故即使是严格的素食者也需10~15年后才会发生维生素B12缺乏。

  影响维生素B12吸收和转运的因素有:

  (1)胃肠疾病导致的胃酸、胃蛋白酶分泌减少;

  (2)全胃切除和一些疾病如恶性贫血的内因子完全缺乏时影响最大,因为胆汁中的维生素B12亦不能再吸收;

  (3)胰腺分泌胰蛋白酶缺乏等。

  维生素B12参与体内多种生化反应。除参与DNA的合成外,与人体关系密切的还有腺苷钴胺参与促使甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A的反应,当维生素B12缺乏时,该反应受阻导致丙酰辅酶A大量堆积而形成非生理性的单链脂肪酸,影响神经鞘磷脂形成,造成神经的脱髓鞘改变,出现各种神经系统的症状。这是维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血的突出特点。另外,氰钴胺还参与体内氰化物的代谢,使某些含氰化合物的食物、烟草的氰化物变为无毒物质。

  维生素B12每天经尿液、粪便排出,唾液、泪液及乳汁中也有少量排出。

  要点15:

  叶酸的代谢

  叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。绿叶蔬菜中的含量丰富,水果中的柠檬、香蕉、瓜类及动物脏器(尤其是肝)、酵母和香菇中亦含有大量叶酸。但叶酸不耐热,可被过度烹煮而破坏。

  人体本身不能合成叶酸,必须靠食物供给。食物中的叶酸为多聚谷氨酸叶酸,溶解度低,须在小肠内被γ-谷氨酰胺羧基肽酶分解为单谷氨酸叶酸后方能在空肠近端被吸收。吸收后的叶酸,在肝中被还原为四氢叶酸(TFH)再转变为多谷氨酸盐贮存在肝内。

  叶酸结合蛋白(FBP)对叶酸的吸收、转运和贮存具有重要意义,目前已知FBP分为可溶性叶酸结合蛋白(s-FBP)和膜叶酸结合蛋白两大类,s-FBP存在于血清、乳汁、脑脊液、尿液和唾液中。对FEP的来源及生理功能还不十分清楚。

  正常人每天需要叶酸200μg,孕妇和哺乳者为300~400μg。人体内叶酸贮存量约5~20mg,可供人体50~100d之用,故当停止摄入叶酸几个月后就可发生叶酸缺乏症。婴幼儿叶酸摄入不足时会导致脂肪泻、口炎性腹泻。维生素C有促进四氢叶酸合成的作用,当其缺乏时可加重叶酸缺乏。镇静剂如苯巴比妥、扑痫酮等可抑制叶酸代谢,抗癌药如氨甲蝶呤可抑制叶酸还原为TFH,都可引发巨幼细胞贫血。

  叶酸除主要参与DNA合成外,还在组氨酸转变为谷氨酸的反应中需要TFH参加。当叶酸缺乏时,其中间产物亚甲基谷氨酸(FIGLU)增多,尿中排泄量增多,临床上常用组氨酸负荷试验作为叶酸缺乏的诊断试验。

  叶酸及其代谢产物主要由肾脏排泄。粪便中有少量排泄,胆汁中的叶酸浓度是血中的2~10倍,但大部分可由空肠再吸收。

  巨幼细胞性贫血的病因、临床特征

  要点16:巨幼细胞贫血原因

叶酸缺乏

1.摄入不足 营养不良(绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮),酗酒,婴儿未加辅食
2.需要量增加 妊娠及哺乳,婴幼儿生长及青少年发育期,甲亢,溶血性疾病,恶性肿瘤,脱落性皮肤病(皮肤癌、银屑病)
3.吸收利用障碍 空肠手术,慢性肠炎,热带口炎性腹泻,麦胶肠病及乳糜泻,药物干扰(叶酸拮抗剂、抗惊厥药物、抗疟药、抗结核药),先天性酶缺陷(缺乏5,10-甲酰基四氢叶酸还原酶等)
4.丢失过多 血液透析

维生素B12缺乏

1.摄入不足 营养不良(素食者、肉类食品缺乏)
2.吸收利用障碍 胃酸缺乏(萎缩性胃炎和胃切除后),内因子缺乏(全胃切除、存在内因子抗体的恶性贫血、胃黏膜损伤和萎缩),慢性胰腺疾病,寄生虫竞争(如绦虫病),小肠细菌过度生长,回肠疾患(炎症、手术切除、肿瘤、结核,热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻)

先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏

药物抑制DNA合成
1.嘌呤合成抑制药 甲氨蝶呤、巯嘌呤、硫鸟嘌呤等
2.嘧啶合成抑制药 甲氨蝶呤、6-氮杂尿苷等
3.胸腺嘧啶合成抑制药 甲氧蝶呤、氟尿嘧啶等
4.DNA合成抑制药 羟基脲、阿糖胞苷等
5.其他 氧化亚氮(影响维生素B12转运及细胞内利用)
其他原因
先天性缺陷 Lesch-Nyhan综合征,遗传性乳清酸尿症
未能解释的疾病 对维生素B6、维生素B1反应性的巨幼细胞贫血,MDS

  要点17:

  巨幼细胞贫血临床特征:在我国北方地区以缺乏叶酸所致的巨幼细胞贫血多见,而维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血在我国少见,由于内因子缺乏的恶性贫血在我国极为罕见(北欧多见)。巨幼细胞贫血一般起病隐伏,为慢性进行性贫血,中度至重度。除贫血的一般临床表现外,还可有:口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩,舌面光滑如镜面(俗称牛肉舌);食欲减退,恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统的症状。

  维生素B12缺乏时,使血中丙酰辅酶A堆积而生成非生理性单链脂肪酸,影响神经髓鞘磷脂的形成,造成神经的脱髓鞘改变,脊后侧索和周围神经受损,出现神经、精神症状,如手足对称性麻木、下肢步态不稳、行走困难;小儿及老年患者常表现为脑神经受损的精神异常,如抑郁、嗜睡和精神错乱;叶酸缺乏患者也可有精神症状,如情感改变。

  可有轻度黄疸,皮肤色素沉着(面容为柠檬色)。少数患者肝、脾肿大。对更新较快的各种上皮细胞,如口腔、胃肠道和阴道的黏膜上皮细胞影响较明显,临床上也出现相应症状。

  要点18:

  巨幼细胞性贫血的实验裣查及鉴别诊断

  (1)血象与骨髓象特点

  1)血象:呈大细胞正色素性贫血,红细胞呈卵圆形。白细胞计数正常或偏低,粒细胞出现巨形杆状核和核分叶过多,5叶者大于5%或6叶者大于1%。

  巨幼细胞贫血外周血特点

  2)骨髓象:主要表现三系细胞巨幼样变,尤其是红细胞系列出现早、中和晚巨幼红细胞大于10%,粒细胞和巨核细胞系统亦有巨幼样变。

  巨幼细胞贫血骨髓特点

  2.维生素B12和叶酸含量变化

  (1)维生素B12缺乏症:血清维生素B12检测(放免法)小于74~103pmol/L;红细胞叶酸检测(放免法):小于227nmol/L。

  (2)叶酸缺乏症:血清叶酸检测(放免法)小于6.91nmol/L(小于3ng/ml);红细胞叶酸检测(放免法)小于或等于227nmol/L(小于50~100ng/ml)。

  (3)鉴别诊断

  需与下列疾病进行鉴别

  1)全血细胞减少性疾病:因部分巨幼细胞贫血患者外周血三系减少,所以需与其他全血细胞减少性疾病进行鉴别,骨髓象检查可有明显区别。

  2)急性红白血病(红血病期):骨髓中红系极度增生,常大于50%,并有明显的病态造血(如类巨幼样变等),同时还会有白细胞的异常增生。细胞化学过碘酸-雪夫反应,幼红细胞阳性或强阳性。叶酸和维生素B12治疗无效,随着疾病的进展,转为红白血病期至白血病期。

  3)骨髓增生异常综合征(MDS):部分MDS病例可有红系细胞的显著增生,多为中晚幼阶段,有明显的病态造血(如类巨幼样变等)。粒系细胞和巨核细胞也有病态造血。骨髓铁染色异常(环形铁粒幼细胞常>15%)。过碘酸-雪夫反应幼红细胞可阳性。叶酸和维生素B12治疗不能治愈。另外还可通过染色体检查及骨髓活检鉴别。

  4)无巨幼细胞改变的大细胞性贫血:如部分甲状腺功能减退、肝脏疾病、酒精中毒、骨髓增殖性疾病及部分MDS患者等。这些疾病除有自身特点外,大红细胞一般没有巨幼细胞贫血明显,中性粒细胞无分叶过多现象。

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