要点2

　　骨髄细胞形态学

　　粒细胞系统形态

　　(1)原始粒细胞：胞体直径10～18μm，圆形或类椭圆形。胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状，排列均匀，无浓集，核膜较模糊。核仁2～5个，较小，清楚。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。

　　(2)早幼粒细胞：胞体直径12～20μm，圆或椭圆形。胞核大，核染色质较原粒粗糙，核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色，浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。

　　(3)中幼粒细胞：

　　①中性中幼粒细胞：胞体直径10～18μm，圆形。胞核椭圆形或一侧开始扁平，占细胞的2/3～1/2，染色质聚集成索块状，核仁消失。胞质量多，内含中等量、大小较一致的特异的中性颗粒。

　　②嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径15～20μm，胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径10～15μm。胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。胞质内及核上含有数量不多、排列凌乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。

　　(4)晚幼粒细胞：

　　①中性晚幼粒细胞：胞体直径10～16μm，呈圆形，胞核明显凹陷，但其凹陷程度一般不超过核假设直径的一半。核染色质粗糙，排列更紧密。胞质量多，染浅红色，充满中性颗粒。

　　②嗜酸性晚幼粒细胞：胞体直径10～16μm，胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形。胞质充满着嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性晚幼粒细胞胞体直径10～14μm。胞核固缩呈肾形，轮廓模糊。胞质内及核上含有少量、分布不匀的嗜碱性颗粒。

　　(5)杆状核粒细胞：

　　①中性杆状核粒细胞：胞体直径10～15μm，圆形。胞核凹陷程度超过核假设直径的一半，核径最窄处大于最宽处1/3以上，形态弯曲成带状，核染色质粗糙呈块状，核两端钝圆，染深紫红色。胞质充满中性颗粒。

　　②嗜酸性杆状核粒细胞：胞体直径11～16μm，圆形。胞核与中性杆状粒细胞相似。胞质充满着粗大的橘红色嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性杆状核粒细胞：胞体10～12μm。胞核呈模糊杆状。胞质内及胞核上含有紫黑色、大小不匀、数量较少的嗜碱性颗粒。

　　(6)分叶核粒细胞：

　　①中性分叶核粒细胞：胞体直径10～14μm，圆形。胞核分叶状，常分2～5叶，核染色质浓集或呈较多小块。胞质丰富，浆内分布着细小紫红色中性颗粒。

　　②嗜酸性分叶核粒细胞：胞体直径11～16μm，胞核多分为两叶。胞质充满着粗大呈橘红色嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性分叶核粒细胞：胞体直径10～12μm，胞核可分3～4叶或分叶不明显。胞质嗜碱性颗粒呈紫黑色，大小不一，分布不均，常掩盖在核上。

　　粒系统各阶段细胞形态模式图

　　粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别

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　　中性颗粒　　嗜酸性颗粒　　嗜碱性颗粒　　嗜苯胺蓝颗粒

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　　大小　　　细小　　　　粗大　　　　　最粗大　　　较中性颗粒粗大

　　大小一致　 　大小不一致　　大小不一　　　　大小不一

　　形态　　细颗粒状　　 圆形或椭圆　　形态不一　　　　形态不一

　　数量　　　多　　　　　　多　　　　 不一定、常不多　少量或中等量

　　色泽　　淡紫红的或　　橘红色或　　 深紫红的或　　　　紫红色

　　淡红色　　　　暗红色　　 紫黑色

　　分布　　　均匀　　　　　均匀　　　 分布不一、常　　　分布不一、有

　　覆盖核上　　　　　时覆盖核上

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　　红细胞系统形态

　　(1)原始红细胞：胞体直径15～25μm，圆形或椭圆形，边缘常有钝角状或瘤状突起。胞核圆形、居中或稍偏于一旁，约占细胞直径的4/5，核染色质呈颗粒状，比原始粒细胞粗而密，核仁1～3个，胞质量少，深蓝色，不透明，在核周围常形成淡染区。

　　(2)早幼红细胞：胞体直径15～20μm，圆形或椭圆形。胞核圆或椭圆形，占细胞2/3以上，核染色质可浓集成粗密的小块，核仁模糊或消失，胞质量多，染不透明蓝或深蓝色，仍可见瘤状突起及核周淡染区。

　　(3)中幼红细胞：胞体直径8～15μm，圆形。胞核圆形或椭圆形，约占细胞的1/2，核染色质凝聚成索条状或块状，其中有明显空隙，核仁消失。胞质内血红蛋白形成逐渐增多，可呈嗜多色性。

　　(4)晚幼红细胞：胞体直径7～10μm，圆形，胞核圆形，居中或偏位，占细胞1/2以下，核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状，胞质量较多，浅灰或浅红色。

　　(5)网织红细胞：为晚幼红细胞脱核的分化阶段，直径8～9μm，胞质内仍含嗜碱物质，属于成熟细胞。

　　(6)红细胞：正常红细胞平均直径7.2μm，形态呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈淡红略带紫色，中央部分淡染，无核。

　　红系统各阶段细胞形态模式图(上图)巨幼红细胞(下图)

　　单核细胞系统形态

　　(1)原始单核细胞：胞体直径14～25μm，圆或椭圆形。胞核较大，圆形、类圆形。核染色质纤细，呈疏松网状，核仁1个且大而清楚。胞质较丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，有时可见伪足状突出。

　　原始单核细胞形态模式图

　　(2)幼稚单核细胞：胞体直径15～25μm，圆形，不规则形。胞核圆或不规则形，呈扭曲折叠状，核染色质较原单核细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁。胞质较多，染灰蓝色，可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。

　　幼稚单核细胞形态模式图

　　(3)单核细胞：胞体直径12～20μm，圆或不规则形，胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠。核染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状。胞质量多，染灰蓝色和淡粉红色，胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。

　　(4)巨噬细胞：单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。

　　成熟单核细胞形态模式图

　　淋巴细胞系统形态

　　(1)原始淋巴细胞：胞体直径10～18μm，圆或椭圆形。胞核大，位于中央或稍偏一侧，圆或椭圆形、核染色质细致，呈颗粒状，但比原粒细胞稍粗，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1～2个，胞质极少，呈淡蓝色，透明，核周界明显，无颗粒。

　　原始淋巴细胞形态模式图

　　(2)幼稚淋巴细胞：胞体直径10～16μm，胞核圆或椭圆形，核仁模糊不清或消失，核染色质仍较细致。胞质较少，淡蓝色，偶有少许天青胺蓝颗粒。

　　幼稚淋巴细胞形态模式图

　　(3)淋巴细胞：

　　①大淋巴细胞：胞体圆形，直径12～15μm，胞核椭圆形稍偏一侧，核染色质排列紧密而均匀。胞质较多，呈清澈的淡蓝色，可有少量大小不等的天青胺蓝颗粒。

　　②小淋巴细胞：胞体圆形，直径6～9μm，胞核圆形或有小切迹，核染色质聚集紧密成大块状。胞质量很少，颇似裸核，如可见则呈淡蓝色，一般无颗粒。

　　成熟淋巴细胞形态模式图

　　几种原始细胞形态学特点

　　浆细胞系统形态

　　(1)原始浆细胞：胞体直径15～25μm，圆或椭圆形。胞核圆形，占细胞的2/3以上，核染色质呈粗颗粒网状，核仁2～5个。胞质量多，染深蓝色，不透明，核附近较淡染，无颗粒。

　　(2)幼稚浆细胞：胞体直径12～16μm，多呈椭圆形。胞核圆或椭圆形，占细胞1/2，核染色质较原始浆细胞粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁消失。胞质量多，染深蓝色，不透明，近核处有淡染色区，有时可有空泡及少数天青胺蓝颗粒。

　　幼稚浆细胞形态模式图

　　(3)浆细胞：胞体直径8～15μm，圆或椭圆形。胞核明显缩小，较圆，可占细胞1/3以下，偏于细胞一侧，核染色质浓密成块，常排列成车轮状，无核仁。胞质丰富，染蓝色或红蓝相混的蓝紫色，有泡沫感，核的外侧常有明显的淡染区，浆内常有小空泡，偶见少数天青胺蓝颗粒。

　　成熟浆细胞形态模式图

　　巨核细胞系统形态

　　(1)原始巨核细胞：胞体较大，直径15～30μm，圆形或不规则形。胞核较大，圆形，不规则，核染色质呈粗大网状，排列紧密，核仁1～2个。胞质量较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒，核周着色浅淡。

　　(2)幼稚巨核细胞：胞体明显增大，直径30～50μm，外形常不规则。胞核不规则，有重叠或扭转，核染色质呈粗颗粒状或小块状，排列紧密，核仁可有可无，胞质量增多，染蓝色或浅蓝色，近核处呈淡蓝色或浅粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。

　　原始和幼稚巨核细胞形态模式图

　　(3)巨核细胞：

　　①颗粒型巨核细胞：胞体甚大，直径40～70μm，有时可达100μm，其形态不规则。胞核较大，形态不规则，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，无核仁，胞质极丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，质内含有大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板形成。

　　②产生血小板型巨核细胞：胞体巨大，直径40～70μm，有时可达100μm，胞核不规则，高度分叶状，核染色质呈团块状。胞质呈均匀粉红色，质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板。胞膜不清晰，多呈伪足状，其内侧及外侧常有血小板的堆集。

　　③裸核型巨核细胞：产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一胞核，称之为裸核。

　　颗粒型巨核和产板型巨核细胞形态模式图

　　(4)血小板：胞体很小，直径仅2～4μm，呈星形、椭圆形、逗点状或不规则形。胞质染浅蓝色或淡红色，中心部位有细小紫红色颗粒，但无细胞核。

　　正常骨髓象

　　1.骨髓增生程度：有核细胞增生活跃，粒/红细胞比例为2～4：1。

　　2.粒细胞系统：约占有核细胞的40%～60%。其中原粒细胞小于2%，早幼粒细胞小于5%，中、晚幼粒细胞均小于15%，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小于1%。

　　3.红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的20%，其中原红细胞小于1%，早幼红细胞小于5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约10%。

　　4.淋巴细胞系统：约占20%，小儿偏高，可达40%，原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。

　　5.单核细胞和浆细胞系统：一般均小于4%，均系成熟阶段的细胞。

　　6.巨核细胞系统：通常在1.5cm×3cm的片膜上，可见巨核细胞7～35个，其中原巨核细胞0%～5%，幼巨核细胞0%～10%，颗粒巨核细胞10%～50%，产生血小板巨核细胞20%～70%，裸核0%～30%。血小板易见，常成堆存在。

　　7.其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等骨髄成分。不易见到核分裂象，不见异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小、形态、染色正常。

　　异常骨髓细胞形态变化特点及其意义

　　胞体异常

　　(1)大小异常：胞体比同期正常细胞明显增大或缩小。如：

　　①巨幼红细胞，直径22～28μm，见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞。

　　②小型原始红细胞,直径10～12μm，见于缺铁性贫血及感染等。

　　③巨大型原始粒细胞，直径17～22μm，见于急性粒细胞白血病。

　　④小型原始粒细胞，直径8～12μm，与淋巴细胞相似，见于急粒。

　　⑤大小不匀。

　　(2)形态异常：

　　①幼稚细胞形态畸形显著，不规则，多形性，瘤状突起。如幼稚单核细胞，原始粒细胞、恶性组织细胞，见于急粒、急单、恶组。

　　②成熟的细胞，如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形、盔形及不规则形等。

　　胞核异常

　　(1)数目的异常：正常时只有一个核的细胞在异常时变为多个核。见于各系统白血病细胞、严重贫血。

　　(2)形态异常：奇形怪状，极不规则，可呈凹陷、分叶、切迹、折叠、扭曲、笔架状，S、W、V形，肾形等。如白血病细胞、恶性异常组织细胞，变化显著异常，各阶段红细胞的核本为圆形，异常时也可成为分叶或其他不规则状，像晚幼红细胞核呈花瓣样，中性粒细胞胞核分叶困难，出现粗杆状、花生状或眼镜样的Pelger-Huёt异常。

　　(3)核染色质异常：疏松、粗糙。如巨幼红细胞或巨幼粒细胞。

　　(4)核仁异常：大小不一、数目增多、色泽改变等见于急性白血病的原始细胞、恶性组织细胞病的异常组织细胞。

　　(5)异常核分裂：正常血细胞核分裂数目约为1‰～5‰。在白血病、恶性组织细胞病易见异常核分裂，即分裂体大小不等，数目多少不一，形态不规则，排列紊乱。

　　小结：胞核异常

　　(1)数目异常，见于急性白血病、严重贫血。

　　(2)形态异常，见于白血病、恶性组织细胞病。

　　(3)核染色质异常，巨幼红细胞、巨幼粒细胞。

　　(4)核仁异常，见于白血病、恶性组织细胞病。

　　(5)异常核分裂，见于白血病、恶性组织细胞病。

　　胞质异常

　　(1)胞质量异常：较正常减少或增多。

　　(2)内容物异常：出现Auer小体、Phi(ф)小体、中毒颗粒、空泡、D

　　hle体、Chediak-Higashi畸形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形。红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、变性珠蛋白小体。浆细胞可见Russel小体。

　　(3)着色异常：如成熟的红细胞出现嗜多色性红细胞、嗜碱性红细胞、高色素大红细胞、低色素小红细胞。常见于溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血、缺铁性贫血。

　　(4)颗粒异常：颗粒大小异常，增多或减少。如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多，巨幼红细胞贫血者有的中、晚幼粒细胞颗粒减少。

　　(5)内外质现象：指胞质内外带发育不平衡，在色泽、颗粒大小及分布方面有明显差别，见于白血病细胞。

　　核质发育不平衡

　　核发育落后于胞质，即幼核老质;胞质发育落后于核，即老核幼质。可见于白血病、巨幼红细胞贫血及缺铁性贫血等。这种发育不平衡在各系统各阶段细胞均可出现，巨核细胞白血病可见产生血小板型的幼巨核细胞。先天性Pelger-Huёt异常也属此类。

　　特殊异常细胞

　　如Reed-Sternberg细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等有多方面形态异常。

　　小结：

　　(1)急性白血病时，肿瘤性原始细胞可出现胞体、胞核的形态异常、蓝细胞、Auer小体、白血病裂孔。

　　(2)MDS病态造血时，可出现小巨核细胞，核浆发育失衡(老浆幼核)、粒细胞中颗粒过少或过多、 Pelger-Huёt异常。

　　(3)增生性贫血时，红细胞异常，如嗜多色、嗜碱性点彩、Cabot环、Howell-Jolly小体、变性珠蛋白小体。

　　(4)巨幼细胞贫血出现巨幼红细胞、老浆幼核和粒细胞巨变。

　　(5)缺铁性贫血出现幼红细胞胞浆减少，小红细胞和老核幼浆。

　　(6)细菌感染时，成熟中性粒细胞发生中毒性改变。

　　(7)其他红细胞形态改变，异常淋巴细胞。

　　(8)特殊异常的细胞，如Reed-Sternberg细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。

　　例题

　　关于血细胞发育过程中血细胞形态演变的规律，错误的是

　　A.胞体由大到小(巨核细胞除外)

　　B.核染色质由粗糙、致密到细致、疏松

　　C.核仁从有到无

　　D.胞浆颗粒从无到有，从非特异性颗粒到特异性颗粒

　　E.核浆比例由大到小

　　【正确答案】B

　　下列哪项不是骨髓稀释的标志

　　A.镜下见到浆细胞、肥大细胞和巨核细胞

　　B.骨髓有核细胞稀少

　　C.未见骨髓小粒和脂肪滴

　　D.杆状核粒细胞比例低于分叶核粒细胞

　　E.涂片中以成熟粒细胞和淋巴细胞为主

　　【正确答案】A

　　下列哪种形态特点为原始红细胞所具有

　　A.核染色质象细沙样

　　B.胞浆量少呈水彩蓝透明天蓝色

　　C.核形不规则有扭曲折叠现象

　　D.胞浆量少，有油画蓝感，且胞浆边缘常有瘤状突起

　　E.核染色质呈疏松网状

　　【正确答案】D

　　细胞胞体直径10～20μm，圆形或类椭圆形，N/C高、核居中或略偏位，核染色质细颗粒状、薄沙样分布，核仁2～5个，胞浆量少，中度蓝色。该细胞可能为

　　A.原粒细胞

　　B.原红细胞

　　C.原淋巴细胞

　　D.原单核细胞

　　E.原浆细胞

　　【正确答案】A

　　细胞直径为14μm～25μm、不规则形、边缘有伪足，胞核呈扭曲，核染色质呈纤稀、疏松、网状，核仁1个，明显，胞质量中等、呈灰蓝色。该细胞可能为

　　A.早幼粒细胞

　　B.早幼红细胞

　　C.中幼红细胞

　　D.原红细胞

　　E.原单核细胞

　　【正确答案】E

　　下列哪项不可作为判断中幼红细胞的条件

　　A.细胞浆颜色发红

　　B.细胞浆占整个细胞体积的3/5

　　C.细胞核中没有核仁

　　D.细胞浆中有极少量嗜天青颗粒

　　E.核染色质出现聚集现象

　　【正确答案】D

　　粒红比值减低常见于下列哪种疾病

　　A.化脓性感染

　　B.急性淋巴细胞白血病

　　C.类白血病反应

　　D.慢性粒细胞白血病

　　E.溶血性贫血

　　【正确答案】E

　　胞质发育落后于核，即老核幼质，最常见

　　A.巨幼细胞贫血

　　B.缺铁性贫血

　　C.溶血性贫血

　　D.再生障碍性贫血

　　E.地中海贫血

　　【正确答案】B

　　不属于MDS病态造血特点的是

　　A.小巨核细胞

　　B.核浆发育失衡(老浆幼核)

　　C.粒细胞中颗粒过少或过多

　　D.Pelger-Huёt异常

　　E.Auer小体

　　【正确答案】E

　　急性白血病时，不会出现

　　A.胞体、胞核的形态异常

　　B.变性珠蛋白小体

　　C.蓝细胞

　　D.Auer小体

　　E.白血病裂孔

　　【正确答案】B