骨髓细胞学检查的临床意义

　　要点1：

　　骨髓检查的内容与方法

　　适应证：

　　①外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少;外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞。

　　②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。

　　③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。

　　④化疗后的疗效观察。

　　⑤其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查(如伤寒、疟疾)等。

　　禁忌证：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病;晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。

　　骨髓标本的采集

　　骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：①骨髓腔中红骨髓丰富;②穿刺部位应浅表、易定位;③应避开重要脏器。临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。髂骨后上棘此处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位。

　　骨髓取材满意的指标：抽吸骨髓时患者有特殊的痛感;抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴;显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如：巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等;骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。

　　骨髓涂片检查

　　(1)普通光镜低倍镜检验：判断骨髓增生程度(见下表);估计巨核细胞系统增生情况;观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞。

　　骨髓有核细胞增生程度五级估计标准

　　(2)油镜：选择满意的片膜段，观察200～500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算，并计算它们各自的百分率;仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。

　　骨髓象检查的注意事项

　　确认细胞不能单凭一、两个特点下结论，应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断;各系统的原始细胞虽各有特征，但极相似，甚难鉴别，除应做相应的细胞化学染色协助区别外，也可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞，推测原始细胞的归属;介于两个阶段之间的细胞，不论其来源如何，应统一按成熟方向的下一阶段计算。

　　在特殊情况下，光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞，甚难鉴别。如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞。介于淋巴细胞与红细胞之间的细胞亦归为红细胞;若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时，则应将这些细胞随确诊而划分其归属;实在难以确定类型的细胞，可列为“分类不明细胞”。

　　骨髓象的分析与报告

　　包括骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、粒系统细胞改变、红系统细胞改变、巨核系统细胞改变、淋巴系统细胞改变、单核系统细胞改变和其他血细胞改变。

　　诊断意见种类分为以下几种：

　　(1)肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。

　　(2)支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等，同时可建议做相应的检查。

　　(3)形态学描写：骨髓象有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。

　　(4)可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床、做相应的检查，并动态观察其变化。

　　(5)排除性诊断：如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍，即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性。