答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃镜检查基本可明确出血部位及性质，是目前上消化道出血的首选检查方式。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 上消化道大出血需要超过胃容量和血流出胃的速度才会引起呕血，因此A的说法太绝对，故错误。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。所以应该是以Trietz为界。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 消化性溃疡占40~50%，其中3/4是十二指肠溃疡。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血最常见的原因是胃十二指肠溃疡。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题D选项高龄病人并动脉硬化大出血时，是可以手术治疗的，主要通过出血部位的贯穿缝扎术来实现。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 门静脉高压症患者发生上消化道大出血的原因多数是胃底食管曲张静脉破裂所致。部分病人是门脉高压胃病所致(胃黏膜糜烂、胃溃疡出血等)。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 门静脉高压症并发上消化道大出血的手术治疗

　　分流手术利与弊

　　将高压的门静脉系统血流导入下腔静脉，显著降低了门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发出血的效果是肯定的。肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏使术后脑病的发生率上升。

　　断流术评价

　　各种断流术，除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压力有利之外，都是通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间反常的血流联系，降低曲张静脉的压力来治疗和预防出血的。这可导致门静脉系统的压力上升，与曲张静脉之间压力差更易扩大，重新形成侧支通路，因而手术后复发出血率较高。而且断流手术后，门静脉压力上升，易于引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃粘膜充血、水肿等胃粘膜病变甚至出血的发生率上升。对于单纯由于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症出血，脾切除附加断流手术有肯定治疗价值，要优先采用。其根本原因在于这类病人肝脏储备功能多较好，与肝炎后肝硬化有本质差别。

　　A选项中患者的肝脏储备功能不好，不宜行脾切除加大网膜腹膜后固定术。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 经鼻孔缓慢地将管插入胃内，先向胃囊充气至该三腔管说明书中标出的充气量，将管向外拉提至不能再被拉出，用0.5kg力量持续牵拉。如仍有活动出血，可再向食管囊内充气。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 纤维胃、十二指肠镜检查：病人在条件允许的情况下行急诊胃、十二指肠镜检查能够迅速明确出血部位和原因，对活动期出血的诊断有很大帮助，同时还可以针对不同病因做相关的治疗。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 临床最常见的出血血管为动脉，一般认为出血量每分钟>0.5 ml～1.0 ml时，血管造影即可显示造影剂外溢，因此造影剂外溢是动脉性出血最可靠的征象。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 纤维胃镜检查可以迅速确定上消化道出血的部位和病因。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 三腔二囊管使用：先向胃囊充气至三腔管中，将管向外拉提至不能再被拉出，用0.5kg力量持续牵拉。如仍有活动出血，可再向食管囊内充气。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 消化道内窥镜检查能迅速明确出血部位，不但能发现黏膜的表浅溃疡或糜烂，而且能在食管静脉曲张和溃疡两种病变同时存在时来确定何种引起出血的原因，而这是钡餐造影等其他检查方法按难以达到的，选择性腹腔动脉造影也只有在出血时检查才可能有所发现。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 因且穿透入胰腺，所以应结扎，而十二指肠溃疡胃十二指肠及胰十二指肠动脉。针对十二指肠溃疡的手术治疗临床上采用毕Ⅱ式手术，及旷置溃疡的胃大部切除术。

　　旷置溃疡的胃大部切除术一种手术方式。适用于难治性不易切除十二指肠溃疡，简单地说就是绕过有溃疡的部分，重建消化道。此法优点是：溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术)，也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压引起的上消化道大出血的首选手术。

　　但此题中患者尚不能确定为门脉高压引起的上消化道出血，所以应明确病因后再进行确切治疗。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 纤维胃镜，可肉眼直观进行检查。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 X线钡餐检查：可定位诊断。

　　选择性腹腔动脉造影：可定位诊断。

　　纤维胃镜：可定位和定性诊断，直视下观察病灶，并可取活检，明确病理类型。

　　三腔双囊管：止血。

　　血液学检查：常规检查。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者在条件允许的情况下行急诊胃十二指肠镜检查能够迅速明确出血部位和原因，对活动期出血的诊断有很大帮助，同时还可以针对不同病因做相关的治疗;上消化急性出血时不宜行钡餐检查，但当休克改善后为明确诊断可采用。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 1.患者是开颅术后出现的消化道出血，考虑是由于应激因素导致的出血;2.颅脑手术的患者一般都会出现脑水肿，垂体后叶素是抗利尿剂，不宜使用。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 门静脉高压主要临床表现是：呕血或便血，脾大，腹水。肝硬化门静脉高压最有诊断价值表现是食管下段胃底静脉曲张。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 腹部超声检查可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对于大出血，体质差，肝功能损害严重，明显黄疸，顽固性腹水患者不主张手术，适应非手术疗法。因为手术治疗时，患者死亡率达60~70%。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃溃疡发生大出血经内科治疗无效时需要行胃大部切除术。

　　三腔双囊管压迫一般用于胃底食管静脉曲张破裂导致的大出血。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 应激性溃疡：应激性溃疡是指病人在遭受各类重伤(包括大手术)、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。

　　H2受体拮抗剂：用于 因消化性溃疡、急性应激性溃疡、出血性胃炎引起的上消化道出血 。可静脉注射H2受体拮抗剂(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸药(镁乳或氢氧化铝)通过胃管间隔打入洗胃，中和胃酸。

　　甲氰咪胍属于 H2受体拮抗剂。

　　所以此题选C。