答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胃扩张病人呕吐物典型特点是常为深棕绿色混合液体，后呈咖啡渣样。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 目前有两种学说，一种是肠系膜上动脉和小肠系膜将十二指肠横部压迫于脊柱和主动脉上所致;另一种认为是由于胃肠壁原发性麻痹所导致的。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胃扩张腹部查体可见腹部高度膨隆，上腹部尤显著，有时可见扩大的胃型，有振水音，肠鸣音多减弱或消失。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 十二指肠压迫综合征最主要的症状是呕吐，多在餐后数小时出现，呕吐物为含有胆汁的为内容物，包括前次所进食物;多不伴有腹痛，呕吐后症状可缓解。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 X线钡餐检查是诊断的关键，重要的X线征是十二指肠扩张，并有反复强烈的逆蠕动，钡剂可反流入胃内。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性发作期应采用非手术治疗

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 十二指肠血管压迫综合征的肠鸣音多减弱或消失。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 重要的X线征是十二指肠扩张，并有反复强烈的逆蠕动，钡剂可返流入胃。十二指肠横段远侧可见外形整齐的斜性压迹和钡剂受阻中断现象，钡剂经过此处排空迟缓，如经在2～4小时仍不能排空，即表示梗阻存在。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胰十二指肠切除术后最多的并发症为胆、胰瘘。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 疾病特点与引起应激状态的原发疾病有关，原发病越重，应激性溃疡发生率越高，病情也越凶险。应激性溃疡的基本特点：

　　①上腹部疼痛随原发病不同发生率不一，疼痛程度可由轻微不适到烧灼痛，甚至剧痛。其次是恶心、呕吐、食欲减退;

　　②多数伴有上消化道出血，国外文献报告出血率为11%-36.3%不等，国内因标准不一差异更大;

　　③镜下表现与原发疾病轻重有关，但无平行关系。一般以多发性糜烂、溃疡为主，伴随点状或斑片状出血或黑褐色大面积地图样血痂，溃疡深浅大小不一，轻症经治疗病变黏膜在数日内即可修复，修复后的黏膜不留瘢痕。严重者除死于原发病外，多直接死于上消化道大出血。

　　胃肿瘤

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 　1.胃潴留　 随着对迷走神经解剖的不断了解以及手术方法的不断改进，这一并发症已逐渐减少。多发生在术后3～4天，即拔除胃管后。表现为上腹饱胀不适，呕吐所进食物或带有胆汁。

　　2.腹泻 腹泻为比较常见的并发症，症状严重者并不多见。表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻，排出水样便而自行缓解。这一并发症与迷走神经切断方式有很大关系。迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术未附加胃引流术，腹泻发生率则较高。

　　3.胃小弯坏死穿孔 这是一种少见的但非常严重的并发症，亦多见于高选择性迷走神经切断术后。多因手术时分离胃小弯的血管范围过广，甚至损伤了胃壁，特别是同时损伤了胃短血管，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。

　　4.复发性溃疡　 目前迷走神经切断术治疗溃疡病的复发率仍很高，复发原因：术前对术式选择不当;迷走神经切断不完善;胆汁反流等。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 类杆菌是革兰染色阴性的厌氧菌，存在于口腔，胃肠道和外生殖道。它常是胃肠道手术感染和阑尾穿孔所致腹膜炎的致病菌。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 幽门梗阻的典型临床表现是反复呕吐，呕吐物含有大量宿食。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 大出血有明显的症状，如大量出血呕血或柏油便，血红蛋白值明显下降等。大多数病人经内科治疗可以止血，但如果出血急剧，短期内出现休克症状，提示出血来自较大的血管，难以自止;不久前曾发生过类似的大出血;病人年龄大，伴有动脉硬化;正在药物治疗中，病人仍发生大出血等，以上这些情况均表示溃疡的侵蚀性很大，又有不易自止的因素存在，就应积极争取早期手术。而合并幽门痉挛者，非瘢痕性幽门梗阻，不属必须积极手术治疗的范围，可继续观察。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 其他为晚期并发症。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 毕Ⅱ式手术术后多见倾倒综合征。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胃窦部溃疡最佳的术式是胃大部切除、胃十二指肠吻合术。胃大部切除可以减少胃酸和胃蛋白酶的分泌，并切除了溃疡本身及溃疡的好发部位，与十二指肠吻合可减少术后因胃肠功能不良而引起的并发症。

　　18、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胃空肠吻合术后最易发生溃疡的部位是吻合口对侧的空肠壁，其次是吻合口边缘空肠侧，胃侧少见。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃空肠吻合口排空障碍最常见的原因不是机械梗阻因素，而是术后残胃弛张无力，吻合口局部肠麻痹和运动功能紊乱综合因素造成，属功能性排空障碍。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 早期胃癌并不具有特异性临床症状，所以对40岁以上，有明显消化不良症状或癌前期病变患者，应常规作胃镜检查。胃癌细胞产生的多种物质能在胃液、血液及其他组织中被检测到，可作为胃癌的标志物应用于胃癌筛选普查，如各种酶和来源于胚胎的标志物。诊断胃癌最常用和首选的一种检查方法,特别是采用胃气钡双重对比造影检查,并结合内镜检查,能明显提高早期胃癌的诊断准确率。

　　21、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胃癌时主动脉旁淋巴结和结肠中动脉旁淋巴结不发生转移。故可以保留。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 即预防医学中强调的二级预防，早期发现、早期诊断、早期治疗!

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 黏膜下层内有丰富的血管和淋巴管，黏膜癌肿及炎症可在黏膜下层内扩散。

　　24、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胃癌病因未明，但已知与某些疾病和因素有关，如胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉、胃切除术后残胃、胃黏膜上皮异型性增生、胃幽门螺杆菌感染等，但与胃平滑肌瘤无关。

　　25、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 淋巴转移为胃癌的主要转移途径。早期就可以发生，它可以根据淋巴引流方向、动脉分支次序的原则分站逐步转移，但也可以有跳跃式转移。恶性肿瘤程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结或经肝圆韧带转移到脐周。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性胃扩张是手术后常见并发症，主要症状有腹胀、上腹或脐周隐痛，恶心和持续性呕吐。呕吐物为混浊的棕绿色或咖啡色液体，呕吐后症状并不减轻。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 空腔脏器穿孔后多有游离气体进入腹腔，常因体位关系聚积在膈下，故可导致肝脏浊音界缩小甚至消失。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 Zollinger-Ellison综合症是胰腺非B细胞瘤，分泌大量胃泌素所致。大量胃泌素可刺激壁细胞增生，产生大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部及不典型部位发生多发性溃疡。此种溃疡具有难治性特点，药物治疗疗效差，手术治疗后容易复发。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者既往有消化性溃疡病史，3小时前饮酒诱发腹痛，钡餐示小弯侧有龛影，边缘齐，暂可排除恶变;平片有膈下游离气体提示空腔脏器有穿孔，故选A。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 瘢痕性幽门梗阻的临床表现为：突出的症状为腹痛与反复发作的呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，呕吐物量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。腹部检查：上腹部隆起，有时胃蠕动波，可闻及振水音。X线检查：24小时仍有钡剂存留。梗阻严重的患者，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据病人的年龄轻及病人穿孔的时间短的特点，在处理穿孔的同时应考虑溃疡的根治，壁细胞迷走神经切断术是治疗十二指肠球部溃疡的首选方式。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 病人为球部溃疡出血就诊时处于休克状态，首先应抗休克补充血容量。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃十二指肠急性穿孔的诊断：①溃疡病史;②症状：上腹部刀割样持续性痛，且很快波及全腹，体温上升;③体征：板状腹，伴压痛、反跳痛，肝浊音界常消失，有移动性浊音，晚期因肠麻痹而全腹膨胀，肠鸣音消失;④辅助检查：白细胞升高，站立位X线透视可见膈下游离气体，腹腔穿刺可得黄色混浊液体等。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃瘫是术后早期的并发症之一，常在术后2~3天发生，特别是禁食之后改流质饮食或半流质饮食时。红霉素属大环内酯抗生素，另外它还具有胃动素激动剂作用，能对胃、近端小肠产生强烈的促动力作用，能促进胃肠MMC-II波的恢复，从而纠正紊乱的胃节律以及明显改善胃排空功能。其用于治疗胃瘫的剂量是1mg/kg，一日两次静脉滴注。 同时还需要注意B选项，红霉素具有抗氨茶碱的作用，氨茶碱能够缓解支气管痉挛，所以对于哮喘的病人需要注意。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 水肿性亦或还是瘢痕性幽门梗阻，前者在水肿消退后通过正规消化性溃疡药物治疗，可以避免手术，所以在术前要鉴别两种幽门梗阻。主要方法是胃肠减压，高渗盐水洗胃。所谓高渗液，其实可以简单理解为在膜的一侧吸水力很大的溶液，可以将膜另一侧的水吸过去;所以高渗性的液体吸水力强，可以缓解幽门水肿，如经过上述处理病人症状得到缓解，即为水肿性幽门梗阻。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进人十二指肠，减少胆汁胰液反流人残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘫痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，行毕I式手术比较困难，易致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发机会。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 十二指肠肠溃疡多年病史，近2月吐宿食、腹膨隆，见胃型，振水音提示合并梗阻，故先行胃肠减压缓解梗阻，因病人近2月来呕吐，有脱水征故补液维持内环境平衡，温盐水洗胃能够减轻胃黏膜水肿，再择期行手术治疗。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 题干已告知诊断为十二指肠球部溃疡，近半月来腹部膨隆，有振水音提示梗阻，故优先考虑胃肠减压缓解梗阻症状，因病人半年来间断呕吐考虑适当补液维持内环境平衡，对于出现并发症的消化性溃疡需要考虑手术治疗。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 应激性溃疡是病人在遭到重伤情况下，胃黏膜表现的急性病变，病人术后6 年出现上述症状，不属应激性溃疡。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 “胃溃疡”病史5年，近期经常呕吐隔夜宿食，考虑有幽门梗阻，应手术治疗，行胃大部切除术。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃大部切除术术后出现右上腹疼痛，首先考虑十二指肠残端出现破裂，该患者高热、血象高、膈肌上抬等，均符合十二指肠残端破裂的特点。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 应激性溃疡是病人在遭到重伤情况，胃黏膜表现的急性病变，病人术后6年出现上述症状不属应激性溃疡。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 毕Ⅱ式胃大部分切除术后下方输出段肠管因术后粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫形成梗阻，或是结肠后空肠胃吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻，临床上表现为上腹略饱满，呕吐含胆汁的胃内容物。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 单纯穿孔修补术有相对较多数量的溃疡复发，因此对溃疡病急性穿孔病人，如果条件允许，术中应尽可能行彻底性手术;即使施行穿孔修补术，在康复后 3～6 个月内，仍需进行溃疡病根治术。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 考虑癌变，镜检可作病理故确诊。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题考察学生的临床思维能力。所描述的症状兼具贲门失弛缓症和贲门癌两者的特点，如何以一病原则解释是临床常见的问题。

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 Borrmann分型： 国际上广泛采用的为Borrmann(1926)提出的胃癌大部分型法，主要根据肿瘤在粘膜面的形态和胃壁内浸润方式进行分型。

　　①BorrmannⅠ型(结节蕈伞型)：肿瘤呈结节、息肉状，表面可有溃疡，溃疡较浅，主要向腔内生长，切面界限较清楚。

　　②BorrmannⅡ型(局部溃疡型)：溃疡较深，边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚。

　　③BorrmannⅢ型(浸润溃疡型)：溃疡底盘较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。

　　④BorrmannⅣ型(弥漫浸润型)：癌组织在胃壁内弥漫浸润性生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱襞消失，粘膜变平，有时伴浅溃疡，若累及全胃，则形成所谓革袋样胃。

　　24、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃癌根治术近端切缘距癌肿边缘至少5cm，肿瘤远端切除包括幽门远侧3cm十二指肠，因为胃窦部癌可沿黏膜下层向十二指肠蔓延。

　　25、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃癌侵犯周围脏器时，在肿瘤可以切除的情况下，应行肿瘤扩大根治术。

　　26、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 仅侵及黏膜及黏膜下层的胃癌为早期胃癌，与淋巴结转移无关。

　　27、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 对于部分晚期胃癌，特别是肝脏单个转移结节，应采取积极的手术方法，尽量切除肿瘤及转移灶。

　　28、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 病人属晚期胃癌，肿瘤固定亦不能切除。因为胃窦部肿物巨大，易引起幽门梗阻，因此应行胃空肠吻合术。

　　29、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 上腹部胀痛不适伴呕吐宿食半月余，体检于上腹部可扪及一个3.5cm×3cm之肿块，质地偏硬，活动度小;B也有可能，只是题中描述“3.5cm×3cm之肿块，质地偏硬，活动度小”，这样的信息比较明显的是按肿瘤的一些特性进行的描述，从做题的角度出发，考虑为C。

　　30、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 中年以上，既往无胃病史，短期内出现原因不明的上腹不适、食欲减退、上腹隐痛、消瘦等，切不可轻易视为一般病情，必须进行详细的检查;纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法。

　　31、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃癌早期常无特异性症状，可能出现的临床表现有上腹部痛、食欲不振、消瘦乏力及呕血黑便等。上腹部肿块、锁骨淋巴结肿大是胃癌晚期的体征。胃癌的某些表现与胃炎或胃溃疡相类似，易被忽视，直到出现消化道出血或梗阻时才引起重视。