三、A3/A4 1、女性，50岁，上腹部持续性疼痛伴腰背部放射痛12小时，伴呕吐，吐后腹痛不缓解。既往有胆总管结石病史。查体：体温38℃,腹略膨隆，上腹正中压痛，轻度肌紧张，反跳痛，移动性浊音(+),肠鸣音减弱。血白细胞20×109/L，尿胆红素(-),血清钾4mmol/L，血清钠135mmol/L,血清氯106mmol/L 。

　　<1> 、此病人最可能的诊断

　　A、急性胆管炎

　　B、重症胆管炎

　　C、急性阑尾炎

　　D、急性胰腺炎

　　E、急性胆囊炎

　　【正确答案】 D

　　【习题详解】患者既往有胆总管结石病史，结合患者“上腹部持续性疼痛伴腰背部放射”症状体征，考虑为胰腺炎。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“急性胰腺炎”

　　<2> 、此病人此时应选以下哪种检查

　　A、呕吐物潜血试验

　　B、腹腔液淀粉酶检查

　　C、血细菌学培养

　　D、尿硝酸盐测定

　　E、大便真菌检查

　　【正确答案】 B

　　【习题详解】患者移动性浊音阳性，可查腹水淀粉酶，进一步明确诊断。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“急性胰腺炎”

　　<3> 、如果出现下列哪项化验结果提示病变严重

　　A、血清脂肪酶1.5康氏单位

　　B、血钙0.8mmol/L

　　C、血淀粉酶1256温氏单位

　　D、尿淀粉酶>1024温氏单位

　　E、血WBC 12×109/L

　　【正确答案】 B

　　【习题详解】区别轻型和重型胰腺炎非常重要，其中有休克症状、有腹膜刺激征、实验室检查血钙下降(2mmol/L以下)等可以按重症胰腺炎处理。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“急性胰腺炎”

　　<4> 、该病人最有意义的检查为

　　A、腹部B超

　　B、血癌胚抗原测定

　　C、粪便隐血试验

　　D、胃酸测定

　　E、胃镜检查

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】根据题意再结合选项只有腹部B超检查最有意义，可以观察到胰腺本身的形态学变化。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“急性胰腺炎”

　　2、男，31岁，尿频、尿急、尿痛1年余，有时尿混浊，服用多种抗生素治疗无效。尿液检查：脓球满视野，蛋白 (++)。

　　<1> 、最可能的诊断为

　　A、泌尿系结核

　　B、膀胱憩室

　　C、膀胱炎

　　D、膀胱肿瘤

　　E、膀胱结石

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】考虑膀胱结核可能性大，典型的症状是除尿频外，多伴有尿痛、脓尿、血尿等，有肺结核或其他泌尿系以外结核病灶，尿液出现少量蛋白，尿液镜检有红细胞者，所以下一步检查也需排除其他部位结核，如肾结核。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“泌尿系统结核”

　　<2> 、确诊最有价值的辅助检查是

　　A、B超

　　B、MRI

　　C、同位素肾图

　　D、膀胱镜

　　E、IVP及尿结核杆菌检查

　　【正确答案】 E

　　【习题详解】要取24h尿或晨间第1次尿沉淀物直接涂片，作抗酸染色找结核菌，连查3次，并可进行细菌耐药性监测;IVU不仅可以显示肾脏、输尿管、膀胱等结核破坏情况，且可了解对侧肾功能状况，肾结核早期肾盂边缘不整如虫蚀样，肾盏失去杯口形状。

　　3、患者，女性，40岁。右上腹隐痛2年，进食油腻食物后出现右上腹持续性绞痛，并向右肩背部放射。后出现高热39.3℃，无黄疸。查体：右上腹压痛、反跳痛。

　　<1> 、下列最有价值的检查是

　　A、血常规

　　B、血淀粉酶

　　C、血培养+药敏

　　D、B超检查

　　E、腹腔穿刺

　　【正确答案】 D

　　【习题详解】B超检查方便易行，诊断胆囊结石阳性率高达90%，是临床用于诊断胆囊结石的首选检查。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胆道系统疾病的诊断方法”

　　<2> 、目前考虑的诊断是

　　A、急性坏死出血性胰腺炎

　　B、肝脓肿

　　C、急性胆囊炎、胆囊结石

　　D、急性梗阻性化脓性胆管炎

　　E、胰头癌

　　【正确答案】 C

　　【习题详解】反复右上腹疼痛病史，高脂餐后诱发出现腹痛，疼痛向右肩背部放射，高热无黄疸，是急性结石性胆囊炎的表现。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胆道系统疾病的诊断方法”

　　4、男性，40岁，慢性周期性腹痛2年，今日饱餐后突发上腹刀割样疼痛2小时，腹痛初为剑突下，迅速波及全腹。查体：体温38.5℃，板状腹 。

　　<1> 、初步诊断

　　A、急性胆管炎

　　B、急性肠梗阻

　　C、急性阑尾炎

　　D、溃疡病穿孔

　　E、急性胰腺炎

　　【正确答案】 D

　　【习题详解】【题解指南】本题主要考查知识点“胃、十二指肠溃疡并发症”

　　<2> 、最适宜的处理是

　　A、经皮肝穿刺胆管造影

　　B、CT检查

　　C、急行胃镜检查

　　D、急诊手术

　　E、继续观察

　　【正确答案】 D

　　【习题详解】患者有周期性腹痛的特点，饭后突然出现刀割样疼痛，考虑溃疡穿孔，应行急诊手术。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胃、十二指肠溃疡并发症”

　　5、患者，年轻男性，因右侧腹股沟无痛性包块2年入院，查体：右腹股沟内侧肿物2cm×2cm，无触痛，平卧可消失，右侧外环口直径2cm，松弛 。

　　<1> 、此病人应首先考虑诊断

　　A、睾丸鞘膜积液

　　B、隐睾

　　C、腹股沟淋巴结肿大

　　D、腹股沟直疝

　　E、腹股沟斜疝

　　【正确答案】 E

　　【习题详解】【题解指南】本题主要考查知识点“腹股沟疝”

　　<2> 、适宜的处理方法为

　　A、手术治疗

　　B、免体育活动

　　C、抗炎治疗

　　D、继续观察

　　E、加强腹肌锻炼

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】患者年轻男性，有右侧腹股沟肿块，平卧可消失，考虑斜疝;斜疝主要是一个手术治疗的方法。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“腹股沟疝”

　　6、患者，68岁，男性，因上腹部反复疼痛2月来院，述疼痛以上腹部及腰背部明显，以夜间为重，查体：前倾坐位时疼痛可以减轻。起病以来体重减轻10kg。

　　<1> 、首先应考虑的诊断为

　　A、十二指肠球后溃疡

　　B、胃癌

　　C、慢性胰腺炎

　　D、萎缩性胃炎

　　E、胰体癌

　　【正确答案】 E

　　【习题详解】【题解指南】本题主要考查知识点“胰腺癌与壶腹癌”

　　<2> 、首选检查方法是

　　A、穿刺活检术

　　B、腹部平片

　　C、B超

　　D、十二指肠低张造影

　　E、选择性腹腔动脉造影

　　【正确答案】 C

　　【习题详解】【题解指南】本题主要考查知识点“胰腺癌与壶腹癌”

　　<3> 、其疼痛主要因为

　　A、腹腔神经丛受侵犯或压迫

　　B、膈肌炎性刺激

　　C、后腹膜炎性刺激

　　D、腹前壁受损

　　E、胃肠道浆膜受侵犯

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】1.胰腺癌早期主要是上腹部不适、隐痛或者胀痛，晚期疼痛剧烈，常牵涉到腰背部，导致不能平卧，常坐而前俯，是癌肿侵犯腹腔神经丛的结果;B超检查是首选。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胰腺癌与壶腹癌”

　　7、老年男性，因进行性吞咽困难6个月，持续胸背痛1个月。入院时明显消瘦，食管钡剂造影提示食管中段8cm长狭窄及黏膜破坏，狭窄处有深溃疡龛影。

　　<1> 、应做何种检查明确病理诊断

　　A、食管核素扫描检查

　　B、食管拉网细胞检查

　　C、食管动脉造影检查

　　D、食管MRI检查

　　E、纤维食管镜检查

　　【正确答案】 E

　　【习题详解】考虑食管癌，在纤维支气管镜下行病理活检可明确。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“食管癌”

　　<2> 、为解决营养问题，配合进一步治疗，不宜采用下列哪项治疗手段

　　A、高蛋白普食强化营养

　　B、口服要素饮食

　　C、空肠造瘘术

　　D、胃造瘘术

　　E、中心静脉插管输液

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】提示食管癌的可能性最大，镜检可在直视下观察肿瘤大小、形态、部位范围和做活组织及细胞刷检查，是最可靠的食管癌诊断方法。

　　颈段食管的癌症可影响患者的咀嚼和吞咽功能，常在治疗开始前就存在着不同程度的营养不良。因而，治疗前即应充分估计到营养不良的状况并给予必要的支持康复性治疗。可通过加强营养，促进蛋白质合成，使患者在治疗后尽快恢复。主要是通过鼻饲管或造瘘置管提供营养,而不是普食途径。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“食管癌”

　　8、女性，63岁，洗澡时发现左乳腺外上限有一无痛性肿物，既往无乳头溢液史。查体：左乳中央区可触及直径1.5cm边界尚清、质地较硬的肿块。乳头略有内陷，无水肿，腋窝淋巴结未触及 。

　　<1> 、患者最可能诊断为

　　A、乳腺增生症

　　B、乳腺炎

　　C、乳腺纤维腺瘤

　　D、乳管内乳头状瘤

　　E、乳腺癌

　　【正确答案】 E

　　【习题详解】【题解指南】本题主要考查知识点“乳腺癌”

　　<2> 、下列哪项检查可能确定诊断

　　A、细针穿刺细胞学检查

　　B、磁共振

　　C、乳腺钼靶检查

　　D、红外线扫描

　　E、B超

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】1.外上限是乳腺癌的好发部位，结合患者症状考虑为癌;2.确诊依靠病理活检，但题目问的是可能确诊的检查方法，在给出的选项中细胞学检查可以。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“乳腺癌”

　　9、男性，40岁，脑外伤开颅术后1周，呕吐咖啡样物1天，约700ml，排柏油样便约600g，无明显腹痛，既往体健。查体：心率120次/分,血压80/60mmHg，律齐，腹平软，血红蛋白9.0g/dl，血细胞比容35%，白细胞1.1×109/L,便潜血 (+++)。

　　<1> 、最可能的诊断是

　　A、应激性溃疡出血

　　B、急性出血坏死性胰腺炎

　　C、消化性溃疡出血

　　D、食管、胃底静脉曲张破裂

　　E、贲门黏膜撕裂综合征

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】【题解指南】本题主要考查知识点“上消化道大出血”

　　<2> 、下列哪项处理不妥

　　A、给予胃复安止吐，对症处理

　　B、静脉点滴垂体后叶素止血

　　C、禁食，补液

　　D、迅速冰盐水洗胃

　　E、给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌

　　【正确答案】 B

　　【习题详解】1.患者是开颅术后出现的消化道出血，考虑是由于应激因素导致的出血;2.颅脑手术的患者一般都会出现脑水肿，垂体后叶素是抗利尿剂，不宜使用。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“上消化道大出血”

　　10、29岁，哺乳期，右侧乳房胀痛2天，发热 39℃，体格检查：右乳房肿胀，内象限有压痛，有波动感。

　　<1> 、首先应该考虑什么疾病

　　A、乳房囊性增生

　　B、急性乳腺炎

　　C、炎性乳房癌

　　D、肋软骨炎

　　E、乳房皮肤感染

　　【正确答案】 B

　　【习题详解】根据哺乳妇女，尤其是初产妇、乳头发育不良(过小或内陷)、乳汁过多、乳管欠通畅的妇女，患乳出现红、肿、痛、热感染征象，全身感染中毒症状较重，应首先考虑急性乳腺炎。若脓肿形成，有波动感(浅表脓肿)或明显压痛(深处脓肿)，穿刺抽出脓液，即可确定诊断。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“急性乳腺炎”

　　<2> 、根据以上情况应该采取下列哪种措施

　　A、排空乳汁、消除乳汁淤积

　　B、局部热敷加物理治疗

　　C、手术切除右乳房

　　D、预防性应用抗生素

　　E、切开皮肤引流

　　【正确答案】 E

　　【习题详解】治疗愈早，效果愈好。形成脓肿前须积极控制感染，形成脓肿后应及早切开引流。非手术疗法：用乳罩托起乳房。暂停哺乳，以吸乳器吸尽乳汁;不要轻易断乳，仅感染过重或有乳瘘形成方宜口服乙烯雌酚1～2mg，3次/日，共2～3日，或肌注苯甲酸雌二醇2mg，每日1次至完全断乳。局部热敷、理疗。全身选用有效抗生素，青霉素80万U溶于0.5%普鲁卡因20ml左右作乳房后封闭及病灶周围注射，每日或隔日1次。适当休息，加强营养。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“急性乳腺炎”

　　11、男性，42岁，5小时前发生剧烈的上腹部痛且向背部放射，并伴数次恶心、呕吐，吐后疼痛无缓解。并呈现休克症状，追问病史，7小时前曾有聚会暴食，饮酒经过 。

　　<1> 、最可能的诊断是

　　A、急性肾绞痛

　　B、急性胆囊炎

　　C、急性阑尾炎

　　D、急性坏死性胰腺炎

　　E、胃癌伴穿孔

　　【正确答案】 D

　　【习题详解】急性胰腺炎临床表现：腹痛、恶心、呕吐，如病情加重可出现麻痹性肠梗阻引起腹胀，腹膜炎体征。其中腹痛是主要的症状。腹痛剧烈，根据炎症波及胰腺部位不同，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射;胰尾部以左上腹为主，向左上肩放射;累及全胰则呈束带状腰背部疼痛。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝一棕色斑(Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“急性胰腺炎”

　　<2> 、此时最有价值的实验检查为

　　A、血小板计数

　　B、血电解质测定

　　C、血白细胞计数

　　D、尿淀粉酶测定

　　E、血淀粉酶测定

　　【正确答案】 E

　　【习题详解】诊断方法：①胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300 U/Al(正常值40～180 U/Al，Somogyi法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高(正常值80～300 U/Al，Somogyi法)，具有诊断意义。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。②腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“急性胰腺炎”

　　<3> 、治疗急性胰腺炎时禁用

　　A、钙剂

　　B、抗生素

　　C、抗胆碱药物

　　D、吗啡止痛

　　E、5-氟尿嘧啶

　　【正确答案】 D

　　【习题详解】治疗胰腺炎时禁用吗啡，以免引起oddi氏括约肌痉挛。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“急性胰腺炎”

　　12、男性，65岁，反复发作左上腹痛10年，多为夜间、饥饿时发作。上腹胀痛伴呕吐1天，吐后症状缓解。查体：左上腹压痛，振水音阳性 。

　　<1> 、可能的诊断

　　A、溃疡病并发幽门梗阻

　　B、慢性胰腺炎

　　C、慢性胆囊炎急性发作

　　D、溃疡病穿孔

　　E、急性肠炎

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】患者有左上腹痛，多是饥饿痛，有腹胀、呕吐症状，且吐后缓解，查体有振水音，考虑是溃疡伴有幽门梗阻。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胃、十二指肠溃疡并发症”

　　<2> 、以下紧急处理中错误的是

　　A、禁食

　　B、急诊行胃镜检查

　　C、腹穿

　　D、胃肠减压

　　E、补液

　　【正确答案】 C

　　【习题详解】因为并无穿孔或腹腔内出血，现在穿刺无价值。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胃、十二指肠溃疡并发症”

　　<3> 、进一步的处理是

　　A、长期静脉营养

　　B、长期禁食

　　C、尽早手术治疗

　　D、定期胃镜复查

　　E、抗生素治疗

　　【正确答案】 C

　　【习题详解】溃疡病并发幽门梗阻进一步的治疗是手术治疗。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胃、十二指肠溃疡并发症”

　　13、患者年轻女性，因颈部无痛性肿物半年就诊，自觉无任何症状不适。查体：脉搏88次/分，甲状腺双侧对称性肿大，质软，随吞咽活动上下移动。

　　<1> 、根据以上临床特点，可能性最大的诊断是

　　A、单纯性甲状腺肿

　　B、甲状腺癌

　　C、甲亢

　　D、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　E、甲状舌管囊肿

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】无痛性肿块、随吞咽活动上下移动，且甲状腺双侧对称性肿大，无其他不适症状，考虑是单纯性甲状腺肿大。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“单纯性甲状腺肿”

　　<2> 、目前适宜的诊治措施是

　　A、给予小剂量甲状腺素

　　B、给予抗生索

　　C、立即手术

　　D、服用抗甲状腺药物

　　E、给予肾上腺皮质激素

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】对于单纯性甲状腺肿，给予小剂量甲状腺素治疗，抑制腺垂体促甲状腺素的分泌。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“单纯性甲状腺肿”

　　<3> 、2年后病人再次就诊，述平卧时憋气，应建议患者接受何种治疗

　　A、加大激素量

　　B、加大抗甲状腺药物

　　C、加大甲状腺素量

　　D、手术治疗

　　E、可继续观察3个月

　　【正确答案】 D

　　【习题详解】出现了压迫症状，首选手术治疗。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“单纯性甲状腺肿”

　　14、男性，62岁，胃溃疡病史三年，一年来上腹痛发作频繁，无规律，体重减轻。

　　<1> 、患者粪便隐血试验(+)，胃酸PH 6.0。腹部B超示：肝脏实质均匀。胃镜示：胃窦部直径3cm溃疡边缘隆起。最适宜的治疗为

　　A、胃空肠吻合术

　　B、全身静脉化疗

　　C、胃癌根治术

　　D、胃大部切除术

　　E、腹腔动脉栓塞化疗

　　【正确答案】 C

　　【习题详解】除确有远处转移或恶病质外，均应争取及早剖腹探查，行胃癌根治手术。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胃、十二指肠溃疡的外科治疗”

　　<2> 、患者拒绝手术治疗，自行回家，6个月后出现呕吐，吐宿食，不含胆汁。CT检查示：“肝内多个圆形低密度灶”，此时的TNM分期为

　　A、Ⅳ期

　　B、Ⅰb期

　　C、Ⅱ期

　　D、Ⅲa期

　　E、Ⅳb期

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】患者出现了肝脏的远处转移 ，为Ⅳ期。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胃、十二指肠溃疡的外科治疗”

　　15、女性患者，42岁，饭后右上腹出现阵发性绞痛，伴恶心呕吐2小时，查体：体温37℃，右上腹深部轻度压痛，无腹肌紧张，Murphy征阴性。

　　<1> 、为确诊进一步检查应首选

　　A、ERCP

　　B、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)

　　C、白细胞计数和分类

　　D、腹部X线平片

　　E、B超和腹部CT

　　【正确答案】 E

　　【习题详解】【题解指南】本题主要考查知识点“胆道系统疾病的诊断方法”

　　<2> 、经保守治疗1天，出现皮肤巩膜黄染。查体：体温38.5℃，右上腹深压痛、反跳痛，肌紧张(±)，此时可诊断为

　　A、急性胆囊炎

　　B、急性梗阻性化脓性胆管炎

　　C、急性坏死性胰腺炎

　　D、十二指肠溃疡穿孔合并弥漫性腹膜炎

　　E、暴发性肝炎

　　【正确答案】 B

　　【习题详解】1.患者饭后出现右上腹的阵发性绞痛，右上腹深部轻度压痛，考虑为急性胆囊炎，可行B超进一步检查;

　　2.患者保守治疗1天后出现巩膜黄染、有发热，右上腹深压痛、反跳痛，肌紧张(±)，考虑出现了急性梗阻性化脓性胆管炎。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胆道系统疾病的诊断方法”

　　16、患者女，58岁，上腹部不是4个月，伴有恶心、呕吐。呕吐物有时含有咖啡样物;间断排柏油样大便，体重下降4kg。查体结果：左侧锁骨上窝多个淋巴结肿大并相互粘连，腹部触诊和直肠指诊均未触及肿块。

　　<1> 、目前最合适的辅助检查手段为

　　A、下消化道造影

　　B、腹部MRI检查

　　C、锁骨上淋巴结穿刺活检

　　D、立位腹平片检查

　　E、纤维胃镜检查

　　【正确答案】 E

　　【习题详解】患者黑便、呕血、体重下降、左锁骨上淋巴结肿大高度提示胃癌转移，首选胃镜活检检查。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胃肿瘤”

　　<2> 、最可能的诊断是

　　A、胃癌伴远处转移

　　B、胃息肉

　　C、颈淋巴结结核

　　D、十二指肠溃疡出血

　　E、胃溃疡伴幽门梗阻

　　【正确答案】 A

　　【习题详解】胃镜活检后最可能的诊断是胃癌，由于在左侧锁骨上窝多个淋巴结肿大并相互粘连，考虑为胃癌远处转移的Virchow淋巴结。

　　【题解指南】本题主要考查知识点“胃肿瘤”