答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 夜间阵发性呼吸困难是因为夜间睡眠时：①迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血量减少，心功能降低;②小支气管收缩，肺泡通气减少;③仰卧位时，由于膈肌上抬，肺活量减少，而体静脉系统回心血量增加，导致肺淤血加重，左心室舒张末压升高;④呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血所致的轻度缺氧反应不敏感，只有当肺淤血程度严重，缺氧明显时才刺激呼吸中枢作出反应，临床上表现为患者在睡眠中突然憋醒，被迫坐起伴呼吸困难等。

　　【该题针对“急性心力衰竭”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 心衰患者强调洋地黄制剂的剂量应以小剂量为宜，以免引起中毒加重病情，通常为一般剂量的1/3---1/2。肺源性心脏病其所致缺氧、酸中毒、电解质紊乱等造成心肌对洋地黄的敏感性增高，极易发生洋地黄中毒。

　　【该题针对“急性心力衰竭”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 洋地黄中毒的处理:发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失;对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低 可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性心力衰竭。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭(泵衰竭)

　　Ⅰ级：无心力衰竭征象。

　　Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音(<50%的肺野)，第三心音及X线胸片上肺淤血的表现。

　　Ⅲ级：重度心力衰竭，啰音大于两肺的50%。

　　Ⅳ级：出现心源性休克。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 大规模的临床试验证明洋地黄对慢性充血性心力衰竭有A、B、D、E的作用，但是不改变病人的预后。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 洋地黄制剂的适应证：任何有症状的心力衰竭患者(NYHAⅡ-Ⅳ级)，心力衰竭伴心房颤动(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 顽固性心力衰竭时，首先应重新评价心脏病病因是否正确、心力衰竭诊断是否正确、心力衰竭诱因是否去除，其次再针对病因给予相应的治疗，盲目给予治疗有可能耽误病情，对于顽固性心力衰竭的患者，应努力寻找潜在的原因，并设法纠正。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性心力衰竭加重最常见的诱因为感染。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝颈静脉反流征阳性是右心衰竭的临床表现，右心衰竭以体循环淤血为主。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 临床上较常用的选择性β1受体阻断剂有美托洛尔和比索洛尔，无血管扩张作用。卡维地洛属于非选择性并有血管扩张作用的β受体阻断剂，用于治疗心衰，大规模临床试验结果均显示可显著降低死亡率。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心力衰竭是指心肌收缩力下降，心排血量不能满足机体代谢的需要，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现，因此心力衰竭又称充血性心力衰竭。心功能不全是指心脏收缩或舒张功能异常，其中一部分心功能不全没有临床症状，另一部分伴有临床症状，称心力衰竭。慢性左心衰时主要为肺循环淤血和心排量减低，慢性右心衰主要表现为体循环淤血。因此无论左心衰，还是右心衰都是被动性淤血，而不是肺循环的主动充血。心力衰竭早期由于心肌代偿性收缩，心排出量可维持在正常范围内。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心钠肽由心房肌细胞合成，当心力衰竭时，心室壁张力增加，可刺激心钠肽的释放，使血浆心钠肽的水平增高，其增高程度与心衰的严重程度呈正相关，因此血浆心钠肽水平可作为评定心衰进程和判断预后的指标。若血浆心钠肽水平正常，可基本排除心力衰竭。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 超声心动图可准确地评价各心腔大小、瓣膜结构和功能，快捷评估心脏功能，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查，左室射血分数≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。室壁运动障碍为舒张功能不全的参考指标。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 右心衰竭时，有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管内静水压升高，组织液回吸收减少，导致心源性水肿，答案为E。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 奔马律是心肌严重损害的体征，常见于心力衰竭、急性心梗、重症心肌炎等，具有诊断意义。重症左心衰时可于心尖部闻及舒张早期奔马律，重症右心衰时可于三尖瓣听诊区(胸骨左缘4-5肋间)闻及舒张早期奔马律。答案为C。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 呋塞米为排钾型利尿剂，长期使用可导致低钾血症，因此需监测血钾变化。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 静脉注射呋塞米，能迅速扩张容量血管，使回心血量减少，在利尿作用较晚，利尿作用发作之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的首选药物之一。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。随着心功能不全的加重，患者可出现于夜间入睡后突然发生胸闷、气急而被迫坐起，即夜间阵发性呼吸困难。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 适宜浓度的乙醇可以起到降低表面张力的作用。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 超声心动图：舒张功能:正常人E/A值不应小于1.2，舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A 比值降低。故选E。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A到D都是心源性休克的病因，急性重症心肌炎也可以引起心源性休克。

　　【该题针对“心源性休克”知识点进行考核】

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心源性休克临床表现有神志淡漠，嗜睡或烦躁不安。四肢末梢发凉、脉搏细弱。外周动脉收缩压≤90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg。心率、呼吸增快。少尿或无尿。

　　24、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心源性休克患者的治疗可以是：针对病因和诱因的治疗，使用血管活性药物和正性肌力药物，主动脉内球囊反搏，机械通气。

　　【该题针对“心源性休克”知识点进行考核】

　　25、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 依那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂，其药理特点是起效慢而作用持久，在临床上仅用于慢性充血性心衰和高血压的治疗，不适用于急性心衰肺水肿的治疗。

　　【该题针对“心源性休克”知识点进行考核】

　　26、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心迷走神经兴奋，其节后纤维释放乙酰胆碱(Ach)

　　1.心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释放的Ach与心肌膜上的M型受体结合后，使4期自动去极到达阈电位的时间延长;使窦房结自律性降低，心率减慢。

　　2.房室传导速度减慢：即负性传导作用。Ach能抑制房室交接细胞膜钙离子通道，使房室交界细胞0期上升速度和幅度减少，故房室传导速度减慢。

　　3.心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。Ach有直接抑制钙离子通道的作用使心房肌收缩力减弱。

　　4.心房肌不应期缩短：Ach可加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电位平台期缩短，因而是心房肌不应期缩短。

　　主要是抑制窦房结，减慢心率，不能代偿性增加心排血量。

　　【该题针对“心源性休克”知识点进行考核】

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据题中患者的临床表现，可以判断患者并发急性左心衰竭，首选药物为洋地黄类强心药，因此选择毛花苷C。故选C。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性左心衰的临床诊断有急性左室后负荷增高，有急性肺水肿表现，听诊两肺部有广泛湿啰音和哮鸣音。

　　【该题针对“急性心力衰竭”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 高血压急症处理对降血压药的选择要求：起效迅速，短时间内达到最大作用;作用持续时间短，停药后作用消失较快;不良反应较小。在大多数情况下，硝普钠往往是首选的药物，硝普钠可扩张动脉及静脉，既可减轻前负荷，又可减轻后负荷，特别适用于高血压并发左心衰者。

　　【该题针对“急性心力衰竭”知识点进行考核】

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心功能一般采用纽约心脏病协会分级：1级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸;2级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、呼吸困难或心绞痛;3级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状;4级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。本题患者从事日常活动出现症状，休息时无症状，应为心功能2级。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 地高辛口服片剂0.25mg/片，7天后达稳态，这是目前推荐的维持量给药法。考虑该患者剂量不够，故可选A。

　　下列情况可考虑复律：①基本病因去除后房颤持续存在，如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变手术后;②由于房颤的出现使心力衰竭加重而用洋地黄类制剂疗效欠佳者;③有动脉栓塞史者;④房颤持续一年以内，心脏扩大并不显著且无严重心脏病损者;⑤房颤伴肥厚型心肌病者。

　　下列情况不宜复律：①房颤持续一年以上，且病因未去除者;②房颤伴严重二尖瓣关闭不全，且左房巨大者;③房颤心室率缓慢者(非药物影响);④合并病窦综合征的阵发性房颤;⑤复律后难以维持窦性心律者。

　　所以，该患者不应用直流电同步电复律。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 活动后心悸、气短，夜间不能平卧，提示存在有心功能不全。有反复关节疼痛病史，两颊呈紫红色，心尖部可闻及杂音考虑可能文风湿性瓣膜病变。需要做超声心动图检查明确诊断。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 单药治疗心室率控制不满意时，洋地黄可与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 右心衰竭以体循环淤血的表现为主，症状有消化道症状和劳力性呼吸困难。体征为：①水肿，特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可凹陷性;②颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性更具特征性;③肝脏肿大常伴压痛;④心脏体征：可有三尖瓣关闭不全的反流性杂音。故选E。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性肺心病引起右心室肥厚、扩大的先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。所以急性加重期应积极控制感染、通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭，积极处理并发症。参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药，且必须注意可继发真菌感染。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者心尖搏动位于第5肋间锁骨中线外2cm，说明心脏向左移位，提示心室肥大。患者活动后心悸，双肺底闻及湿啰音，说明可能存在左心衰竭。患者双下肢凹陷性水肿，说明可能存在右心衰竭。故本例应考虑全心衰竭，为明确诊断，最有意义的检查是心脏超声心动图。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者近2天气短，半坐位，发绀，双肺闻及啰音，应考虑哮喘。患者心界向左下扩大，为左心室肥大的表现，没有右心室肥大的体征(右心室肥大心界向左扩大)，不能诊断为肺源性心脏病(多为右心衰)。从题干上看，很难看出是COPD急性加重期还是左心室引起的肺水肿。氨茶碱能够同时用于COPD喘息型和心源性哮喘，故可选用氨茶碱以缓解哮喘症状。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 老年患者突发呼吸困难，双肺满布湿啰音，心率增快，应诊断为急性左心衰竭，首选治疗为静脉推注呋塞米。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，慢性肾上腺素能系统激活介导心肌重构，β1受体信号转导的致病性明显大于β2受体、α1受体，因此选择性β1受体阻滞剂(美托洛尔)可抑制心肌重构，改善心肌顺应性。

　　【该题针对“慢性心力衰竭”知识点进行考核】

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者有明显的哮喘症状，但尚不能辨别是心源性哮喘还是支气管哮喘，这种情况下，可静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

　　【该题针对“心源性休克”知识点进行考核】