答案

A2

1、

【正确答案】 E

【答案解析】

约一半以上的肺炎患者可出现胸腔积液，称为肺炎旁胸腔积液，但只有少数患者需要进行闭式引流。胸水pH、革兰染色和培养对胸水的处理具有重要的指导作用，染色或培养阳性，或pH<7.20是进行引流的指征。胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/L时也应考虑引流。上述检查阳性提示患者将进展为脓胸或已经发生脓胸，称为复杂性肺炎旁胸腔积液，否则为单纯性肺炎旁胸腔积液。单纯性肺炎旁胸腔积液只需要抗感染治疗即可，而复杂性肺炎旁胸腔积液需要引流，否则将进展为脓胸，可引起胸膜肥厚和胸廓

塌陷，需要手术治疗。

需要注意的是有时尽管胸水外观已经呈脓性，但是绝大多数中性粒细胞由于酸性环境和低氧自溶，细胞数可以明显降低。

2、

【正确答案】 D

【答案解析】

肺癌咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%～75%。痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%。以胸痛为首发症状者约占25%。常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。约有10%的患者以此为首发症状，多见于中央型肺癌，特别是肺功能较差的病人。有5%～18%的肺癌患者以声嘶为第一主诉，通常伴随有咳嗽。

3、

【正确答案】 A

【答案解析】

患者盗汗、乏力诊断为结核，体检发现有胸腔积液需要抽胸水。

4、

【正确答案】 B

【答案解析】

现根据下图区别是渗出液还是漏出液，然后结合选项进行选择。

5、

【正确答案】 E

【答案解析】

根据下图先区别是渗出液还是漏出液，然后结合选项进行分析。

6、

【正确答案】 B

【答案解析】

患者，吸烟很多年，右胸隐痛伴刺激性咳嗽，痰中带血丝1个月，高度怀疑是癌症，有胸腔积液怀疑是癌性胸腔积液。

7、

【正确答案】 D

【答案解析】

胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准。虽然脱落细胞在恶性胸腔积液中阳性检出率较低。但是，本题问的是最有意义的检查，所以，考虑D选项更明确，所以，不选B。

8、

【正确答案】 D

【答案解析】

超声波检查胸腔积液又方便又可靠。

9、

【正确答案】 B

【答案解析】

克雷白杆菌肺炎多见于老年、酗洒、营养不良患者。可出现发热、咳脓痰。胸片可表现为实变伴多发性蜂窝状肺脓疡，叶间隙下坠。本例病人符合上述特点。

10、

【正确答案】 D

【答案解析】

吸入激素是目前长期抗炎治疗哮喘最有效的方法。

11、

【正确答案】 A

【答案解析】

哮喘患者过度通气，PaCO2降低，是呼吸肌具备代偿能力的反应。相反，如果PaCO2正常，已提示呼吸肌代偿不足，表示病情加重。

12、

【正确答案】 A

【答案解析】

肺栓塞的栓子来源主要为周围静脉血栓，以下肢深静脉的血栓脱落最为常见。腹部手术可促进局部静脉血栓形成，术后卧床易形成下肢静脉血栓，且活动后容易造成肺动脉栓塞。

13、

【正确答案】 A

【答案解析】

COPD早期可表现为Ⅰ型呼衰，晚期表现为Ⅱ型呼衰。患者咳嗽咳痰12年，可诊断为COPD。患者PaO2<60mmHg，PaCO2<50mmHg，应诊断为Ⅰ型呼衰，可以适当提高吸氧浓度，但也不宜超过40%，因为COPD引起的是慢性呼衰，而不是急性呼衰，因此应以持续低流量吸氧为宜，答案为A。

14、

【正确答案】 E

【答案解析】

呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状，发绀是缺氧的典型表现，球结膜水肿是CO2潴留的典型表现。老年患者呼吸困难，嗜睡，球结膜水肿，口唇发绀，应考虑为Ⅱ型呼吸衰竭。为明确诊断，应首选动脉血气分析。

15、

【正确答案】 B

【答案解析】

患者血气分析示PaO2<60mmHg，PaCO2 <50mmHg，应诊断为Ⅰ型呼吸衰竭，因此本题题意为“Ⅰ型呼吸衰竭最主要的机制是什么?”，显然答案为B。

16、

【正确答案】 C

【答案解析】

记忆题。哮喘非急性发作期病情严重度的评价和长期的治疗方案

间歇：间歇出现症状，少于每周1次短期发作(持续数小时至数天)，夜间哮喘症状少于等于每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率<20%。按需间歇使用快速缓解药：如吸入短效β2激动剂治疗用药强度取决于症状的严重程度，可能需要吸入糖皮质激素，按需吸入β2激动剂或口服β2激动剂;口服小剂量控释茶碱;可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素(<200μg/天)或口服白三烯调节剂。

轻度：症状多于每周1次，但少于每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状多于每月2次，PEF或FEV1≥80%预计算，PEF变异率20%～30%。用一种长期预防药物：在用抗炎药物时可以加用一种长效支气管扩张剂(尤其用于控制夜间症状)。

中度：每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状多于每周1次，PEF或FEV1>60%，<80%预计算，PEF变异率>30%。每日应用长期预防药物：如吸入糖皮质激素，每日吸入短效β2激动剂和(或)长效支气管扩张剂(尤其用于控制夜间症状)。每天定量吸入糖皮质激素(200～600μg/天)。按需吸入β2激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或(和)口服β2激动剂的控释片。夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药物。

严重：症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，PEF，FEV1<60%预计值，PEF变异率>30%。每日用多种长期预防药物，大剂量吸入皮质激素，长效支气管扩张药和(或)长期口服糖皮质激素吸入大剂量糖皮质激素(>600μg/天)。规律吸入β2激动剂，可加口服β2激动剂的控释片和缓释茶碱，必要时持续雾化吸入β2激动剂，联用抗胆碱药物;部分患者需口服糖皮质激素。可试用一些新的药物或疗法，如联合应用白三烯调节剂等。

17、

【正确答案】 A

【答案解析】

关于慢性肺心病右心衰利尿剂的使用原则是：①选用弱利尿剂，小剂量，短期使用。②尿量多时注意复查血钾浓度，注意补钾，预防低钾低氯性碱中毒，加重低氧血症。③注意勿使过度利尿导致血液浓缩，痰液因黏稠而难排出。因此，本题答案为A，速尿是强利尿剂。

18、

【正确答案】 B

【答案解析】

此时，洋地黄类药物的应用原则是：

①出现急性左心衰。②感染及呼吸功能已改善而利尿药不能有效控制水肿。③无明显感染征，仅表现为右心衰的患者。④应用时应该选择快排泄的洋地黄类药物治疗，且应小剂量，为常规量的1/2～2/3。⑤应用前应积极纠正低氧低钾低蛋白血症，以免发生洋地黄中毒。所以，该题答案是B。

19、

【正确答案】 D

【答案解析】

结合原发病，PH降低，且PCO2升高，提示呼吸性酸中毒，HCO3-为代偿性升高，提示代谢性碱中毒，答案选D。

20、

【正确答案】 A

【答案解析】

根据资料，该患者诊断COPD、Ⅱ型呼吸衰竭。治疗原则上主要是控制感染、低流量吸氧、平喘、解痉，根据病情使用糖皮质激素。呼吸衰竭患者如出现呼吸抑制，才考虑使用呼吸兴奋剂，且要保持气道通畅的条件下应用。

21、

【正确答案】 A

【答案解析】

上呼吸道感染首选抗菌药是革兰阳性球菌为主的抗生素，如青霉素类或头孢菌素类，也可选用大环内酯类或氟喹诺酮类药物。

22、

【正确答案】 B

【答案解析】

考虑是上呼吸道感染，确诊需要细菌培养或病毒分离。

23、

【正确答案】 E

【答案解析】

病毒性上呼吸道感染无论轻重都不需要使用抗生素，更不需要预防使用抗生素，主要以对症支持治疗为主。如果是细菌性上呼吸道感染则应给予抗菌治疗。因此选E。

24、

【正确答案】 A

【答案解析】

约一半以上的肺炎患者可出现胸腔积液，称为肺炎旁胸腔积液，但只有少数患者需要进行闭式引流。胸水pH、革兰染色和培养对胸水的处理具有重要的指导作用，染色或培养阳性，或pH<7.20是进行引流的指征。胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/L时也应考虑引流。上述检查阳性提示患者将进展为脓胸或已经发生脓胸，称为复杂性肺炎旁胸腔积液，否则为单纯性肺炎旁胸腔积液。单纯性肺炎旁胸腔积液只需要抗感染治疗即可，而复杂性肺炎旁胸腔积液需要引流，否则将进展为脓胸，可引起胸膜肥厚和胸廓塌陷，需要手术治疗。

25、

【正确答案】 D

【答案解析】

胸水PH、革兰染色和培养对胸水的处理具有重要的指导作用，染色或培养阳性，或PH<7.20是进行引流的指征。

26、

【正确答案】 A

【答案解析】

单纯性肺炎旁胸腔积液只需要抗感染治疗即可，而复杂性肺炎旁胸腔积液需要引流，否则将进展为脓胸，可引起胸膜肥厚和胸廓塌陷，需要手术治疗。

27、

【正确答案】 E

【答案解析】

患者胸痛发热，右下肺叩诊实音，呼吸音消失。胸片示右下肺大片致密影，上缘呈外高内低弧形，应诊断为右侧大量胸腔积液。为明确积液性质，当然首选胸腔穿刺+胸水检查。

28、

【正确答案】 E

【答案解析】

本例诊断为左侧大量胸腔积液，为明确诊断可行下列检查：1.胸腔穿刺抽液+胸水细胞学及生化，以明确胸水性质;2.胸部CT了解有无肺内病变、肿瘤等;3.胸膜活检：可发现肿瘤、结核等病变;4.支气管镜：对咯血患者可行此项检查以了解有无支气管肺癌。肺功能检查对明确胸水性质无帮助，故答E。

29、

【正确答案】 B

【答案解析】

大量胸腔积液患者，为明确积液性质，当然首选胸腔穿刺抽液检查。

30、

【正确答案】 B

【答案解析】

B超是探查胸腔积液灵敏度最高的无创诊断方法，且定位准确，为首选检查方法。

31、

【正确答案】 C

【答案解析】

胸水常规蛋白质>30g/l，且伴有颈淋巴结肿大，可能为肿瘤转移所致，因此应诊断为恶性胸腔积液。

32、

【正确答案】 C

【答案解析】

老年患者，胸水为渗出液，应考虑结核性和恶性胸水的可能。胸水LDH>500U/l，CEA明显增高，说明恶性的可能性大。PPD阳性对于成年人结核病的诊断意义不大。

33、

【正确答案】 C

【答案解析】

中年男性，右下胸语颤减弱，叩浊，呼吸音降低，应考虑胸腔积液。由于患者长期低热，应考虑结核或肺癌。但患者无咳嗽、咳痰、咯血等肺癌常见，故结核的可能性大。进入性肺结核多无胸痛，因此应考虑结核性胸膜炎。

34、

【正确答案】 E

【答案解析】

中至大量胸腔积液叩诊，在积液区为实音，在积液区上方为浊音;积液区呼吸音及语音共振明显减弱或消失，故答案为E。

35、

【正确答案】 D

【答案解析】

患者“右下肺叩诊实音，右侧胸廓饱满”提示为胸腔积液。其他常见病变，肺部叩诊不可能为实音，如大叶性肺炎、肺水肿、肺不张叩诊常为浊音，COPD、哮喘叩诊常为过清音，气胸常为鼓音。右下胸腔积液可出现气管左移，右下肺语音共振减弱，故答案为D。

36、

【正确答案】 C

【答案解析】

本例诊断为大量胸腔积液，其气短的最主要原因是限制性通气功能障碍。

37、

【正确答案】 D

【答案解析】

克雷伯杆菌可在肺泡内大量生长繁殖，破坏肺泡壁，引起肺组织坏死、液化，形成单个或多个脓肿和空洞。

38、

【正确答案】 C

【答案解析】

X线胸片“肺叶实变，叶间隙弧形下坠”为克雷伯杆菌肺炎的特征性表现，故选C。克雷伯杆菌肺炎好发于老年，典型痰液为砖红色胶冻痰。

39、

【正确答案】 B

【答案解析】

砖红色胶冻状痰为克雷伯杆菌肺炎的特征性痰液。

40、

【正确答案】 B

【答案解析】

肺炎链球菌肺炎好发于青年人，典型表现为大叶性肺炎，因此胸片可见“大片状致密影”。此外，少数患者可发生休克，因此本例最可能的诊断是肺炎链球菌肺炎。

41、

【正确答案】 A

【答案解析】

肺炎球菌肺炎好发于青年，常于受凉后突发寒颤高热，咳嗽咳痰，“口角疱疹”为其重要体征，故本例最可能的诊断为肺炎链球菌肺炎。

42、

【正确答案】 A

【答案解析】

中年患者，咳嗽咳痰1周，右下肺少量湿性罗音，应首先考虑肺炎，故首选检查为胸部X线片。