59.有确定诊断意义的检查是

　　A.肝功能检查

　　B.CT

　　C.MRI

　　D.肝穿刺针吸细胞学检查

　　E.选择性肝动脉造影

　　答案与分析

　　1.[答案]B

　　[考点]肝硬化的病因

　　[分析]引起肝硬化肝病因，在我国以乙型病毒性肝炎所致肝硬化为主，国外以酒精中毒

　　多见。

　　2.[答案]D

　　[考点]肝硬化的病理改变

　　[分析]假小叶形成是肝硬化最有意义的病理组织学特点，其他各项分别代表了变性、坏

　　死、纤维化和胆汁淤积表现，非肝硬化所特有。

　　3.[答案]B

　　[考点]肝硬化的临床表现

　　[分析]肝硬化肝功能失代偿期常有出血倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛

　　细血管脆性增加等有关。除 Ca2+、组织因子外，其他凝血因子几乎都在肝合成。

　　4.[答案]B

　　[考点]肝硬化的临床表现

　　[分析]肝硬化的临床表现包括代偿期和失代偿期的表现，代偿期的表现缺乏特异性，而

　　失代偿期表现包括肝功能减退的临床表现和门静脉高压症，食管和胃底静脉曲张是门静脉高

　　压症的三大表现之一，故答案是 B。

　　5.[答案]B

　　[考点]肝硬化并发症

　　[分析]肝硬化并发原发性肝癌多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如患

　　者短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水、肝表面发现肿块应怀疑并发原发性

　　肝癌。

　　6.[答案]D

　　[考点]肝硬化腹水的治疗

　　[分析]肝硬化腹水的形成原因之一是继发性醛固酮增多，而安体舒通有抗醛固酮作用，

　　临床实践证明安体舒通对肝硬化腹水病人有明显利尿效果，因此首选。

　　7.[答案]C

　　[考点]肝硬化的并发症

　　[分析]题中所列五项均为肝硬化的并发症，其中最严重的并发症是肝性脑病，但最常见

　　的并发症是上消化道出血，多突然发生大量呕吐血或黑便，其余各项均相对少见。

　　8.[答案]D

　　[考点]肝性脑病的病因

　　[分析]肝炎后肝硬化是由乙型、丙型或乙型加丁型肝炎重叠感染，通常经过慢性肝炎，

　　尤其是慢性活动性肝炎阶段演变而来，在我国肝硬化中占首位，引起肝性脑病亦最常见。

　　9.[答案]B

　　[考点]肝性脑病的诱因

　　[分析]胃肠道大量积血时，血中富含的蛋白质被肠道细菌分解产生氨。当 pH>6 时，

　　NH3 弥散入血。肥皂水是碱性的，灌肠可提高肠道 pH，导致 NH3 入血增加。其他方法均

　　为预防肝性脑病的方法。

　　10.[答案]E

　　[考点]肝性脑病的发病机制

　　[分析]氨、芳香族氨基酸、γ-氨基丁酸、蛋氨酸的代谢产物——硫醇均为肝性脑病的

　　脑性毒物，而中链脂肪酸则不是，应该是短链脂肪酸。

　　11.[答案]E

　　[考点]肝性脑病的临床表现

　　[分析]隐性肝性脑病亦称亚临床肝性脑病，无任何临床表现，而其他四种表现均是一

　　期(前驱期)肝性脑病的临床表现。

　　12.[答案]C

　　[考点]肝性脑病的治疗

　　[分析]肠道抗生素可通过抑制肠内细菌减少氨在肠道的产生。

　　13.[答案]B

　　[考点]肝癌的临床表现

　　[分析]当肝表面的癌结节破裂，使坏死的癌组织及血液进入腹腔时，可产生急腹症表

　　现，因而“不会出现急腹症表现”不正确。

　　14.[答案]B

　　[考点]原发性肝癌的诊断

　　[分析]甲胎蛋白(AFP)测定对原发性肝癌有较高特异性。若放射免疫测定 AFP≥400

　　μg/L，并能除外妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，即可诊断为原发性肝癌。

　　15.[答案]C

　　[考点]肝硬化上消化道出血的治疗

　　[分析]垂体后叶素静脉滴注可通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门

　　脉及其侧支循环的压力，从而控制肝硬化引起的食管、胃底静脉曲张破裂的出血，但常可引

　　起血压升高、心律失常、冠心病加重，甚至引起心肌梗死，所以当肝硬化消化道出血时，伴

　　高血压冠心病患者不能用垂体后叶素静脉滴注治疗出血。而其他措施均可应用。

　　16.[答案]C

　　[考点]肝硬化的预后

　　[分析]肝硬化病情严重时可出现腹水、血清白蛋白降低、凝血因子制造减少而引起凝

　　血酶原时间延长，严重者还可发生肝性脑病，而只有血清电解质的变化与肝硬化的预后无关。

　　17.[答案]D

　　[考点]门静脉的解剖及交通

　　[分析]门静脉压的正常值为 13～24cm℃，主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。门

　　静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，最主要的是胃底、食管下段交通支。因门静脉无

　　瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。当门静脉血流受阻压力增高时可出现

　　交通支扩张、腹水等症状。

　　18.[答案]D

　　[考点]门静脉高压症的病因

　　[分析]在我国，肝炎后肝硬化是引起门静脉高压症的主要原因。

　　19.[答案]D

　　[考点]门静脉高压食管静脉曲张破裂的并发症

　　[分析]门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血会造成肝组织严重缺氧，所以最易导致肝

　　昏迷。

　　20.[答案]E

　　[考点]外科急诊内镜的适应证

　　[分析]上、下消化道出血时，经内镜检查不但可发现出血点，还可进行相应的止血治

　　疗。上消化道异物时可经内镜检查发现后取出异物，梗阻性黄疸时，也可经内镜检查及造影，

　　明确梗阻的平面并判断引起梗阻的原因，因此上述四种情况均适合作内镜检查。唯炎性急腹

　　痛时不适宜于施行内镜检查，故应选择 E。

　　21.[答案]C

　　[考点]门静脉高压症的治疗

　　[分析]目前对食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，尤其对没有食管胃底静脉曲张者，

　　倾向不做预防性手术。但如有重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色

　　征”，可酌情考虑预防性手术。其他几项关于门静脉高压的治疗的叙述都是正确的。

　　22.[答案]B

　　[考点]门静脉高压症手术治疗目的

　　[分析]门静脉高压症行分流术或断流术的主要目的均是为了达到止血。前者降低门静

　　脉压，后者阻断反常血流，都只为预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血，而其他几项均非

　　此类手术所能解决或为主要目的。

　　23.[答案]B

　　[考点]门腔静脉分流术的优点

　　[分析]门腔静脉分流术是将人肝的门静脉血完全转流入体循环，故降压作用最显著，

　　断流术和硬化剂注射不能降低门静脉压力。

　　24.[答案]A

　　[考点]细菌性肝脓肿

　　[分析]肝部感染常可形成脓肿。细菌性肝脓肿最主要的原因是胆系感染的细菌上行所

　　致，致病菌多为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，所以脓汁多为黄白色，涂片或培养可发现细菌。

　　脓肿较小，常为多发。所以治疗要使用大量有效的抗生素、全身支持等措施，只有大的脓肿

　　可手术治疗。此题中只有 A 项叙述正确。

　　25.[答案]C

　　[考点]细菌性肝脓肿的诊断

　　[分析]肝脓肿常继发于某种感染性先驱疾病。主要症状是：寒战、高热、肝区疼痛和

　　肝肿大，右侧胸腔可以产生反应性胸腔积液。当脓肿穿破可导致腹膜炎。腹泻不是细菌性肝

　　脓肿的临床表现。

　　26.[答案]E

　　[考点]细菌性肝脓肿的治疗

　　[分析]对于较大的脓肿，除全身支持疗法及抗生素治疗外，主要的治疗措施为手术切

　　开引流。

　　27.[答案]D

　　[考点]肝癌的诊断

　　[分析]血清 AFP 检测是当前诊断原发性肝癌常用而又重要的指标，对原发性肝细胞癌

　　有相对的专一性，诊断正确率可达 90%以上。PSA 是前列腺特异性抗原，是前列腺癌的特

　　异性血清学肿瘤标志物，CEA、CA19-9、CA125 相对多见于胃肠道癌、胰腺癌及卵巢癌。

　　28.[答案]A

　　[考点]原发性肝癌的转移部位

　　[分析]原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，肝外的血

　　行转移多见于肺、骨、脑，其次为胰周腹膜后的淋巴结等处。所以首选为 A。

　　29.[答案]C

　　[考点]肝硬化的诊断

　　[分析]此病人肝脾肿大，但 ALT 在正常范围，因而不是慢性活动性或持续性肝炎，病

　　理有假小叶形成，因而不符合肝淤血和多囊肝，应诊断为代偿期肝硬化。

　　30.[答案]B

　　[考点]肝硬化及并发症的诊断

　　[分析]病人为非特异性消化道症状，但出现腹水和脾大，贫血及低蛋白血症，强烈提

　　示肝硬化腹水的可能，且腹水检查支持为漏出液，但白细胞数>5.0×109/L，且中性占优

　　势，加之病史中近日出现腹痛和发热，首先应考虑肝硬化合并自发性腹膜炎。

　　31.[答案]C

　　[考点]肝硬化上消化道出血的处理

　　[分析]呕血，黑便，腹壁静脉曲张，脾可触及，考虑为门脉高压食管静脉破裂出血，

　　治疗首选血管加压素，可降低门脉压。垂体后叶素的主要成分为血管加压素。

　　32.[答案]D

　　[考点]原发性肝癌的诊断

　　[分析]病人乙肝标志物之一的 HBsAg 阳性，加之为混合结节性肝硬化，病因为乙肝的

　　可能性最大，而原发性肝癌又多发生在乙肝肝硬化基础上。此患者近期肝脏增大，症状加重，

　　且 AFP 明显升高，首先应考虑乙肝肝硬化基础的原发性肝癌。急性黄疸性肝炎不应有肝硬

　　化征象，AFP 也不应有明显升高;慢性活动性肝炎酶学又不高;大结节性肝硬化与体征不

　　符合，胆汁性肝硬化虽多数肝脏不小，但往往有长期高胆红素血症和黄疸病史，AFP 也不

　　升高。

　　33.[答案]E

　　[考点]门静脉高压的治疗

　　[分析]该病人经胃镜确诊为食管曲张静脉出血，但目前一般情况及肝功能均较差，如

　　进行外科治疗，手术死亡率较高.最有效的止血方法是采用三腔管压迫止血。

　　34.[答案]E

　　[考点]门静脉高压症术式选择

　　[分析]该食管静脉曲张病人既往有乙型肝炎病史，且目前肝功能有轻度损害，应选择

　　脾切除加贲门周围血管离断术，不仅离断了食管胃底静脉侧支，还可保留门静脉入肝血流。

　　既能预防食管曲张静脉再出血，对肝功能影响也最小。

　　35.[答案]D

　　[考点]细菌性肝脓肿的诊断

　　[分析]本例病人起病急，寒战、高热，白细胞升高，核左移，肝区疼痛、肝肿大，为

　　细菌性肝脓肿的典型临床表现，结合超声及同位素扫描结果，应首先考虑细菌性肝脓肿。

　　36.[答案]C

　　[考点]原发性肝癌的治疗

　　[分析]本例病人根据临床表现和 B 超检查可诊断为原发性肝癌，手术切除是目前首选

　　的、最有效的治疗方法。胃镜显示，胃窦部受侵犯，在切除原发病变的同时，应连同受侵脏

　　器一并切除。

　　37.[答案]E

　　[考点]原发性肝癌手术适应证

　　[分析]原发性肝癌，肝右叶巨大肿块，左叶多个小病灶，不是肝叶切除的适应证。A、

　　B、C 可酌情采用，有一定疗效，肝移植也可考虑，但远期疗效欠理想。

　　38～39.[答案]38.B;39.C

　　[考点]肝硬化的临床特点

　　[分析]肝硬化时，门静脉高压可引起食管静脉曲张、腹壁静脉曲张、脾大和腹水;肝

　　硬化时，肝脏解毒功能下降表现为氨中毒;肝硬化时，肝脏的激素灭活动能下降表现为男性

　　乳腺发育;肝硬化时，肝脏制造凝血因子功能下降表现为凝血因子减少;肝硬化时，对胆红

　　素的处理功能障碍则表现为黄疸。

　　40～41.[答案]40.B;41.A

　　[考点]肝性脑病、急性胰腺炎实验室检查

　　[分析]肝性脑病的一个主要原因是由于血氨增高。急性胰腺炎时血清淀粉酶常增高，

　　在出血坏死型胰腺炎时常有血钙的降低，原发性肝细胞癌时血清 AFP 增高明显。

　　42～43.[答案]42.A;43.D

　　[考点]肝性脑病

　　[分析]肝性脑病的前驱期可有扑翼样震颤，但脑电图多数正常;肝性脑病昏迷期由于

　　患者不能合作，所以扑翼样震颤无法引出，但是脑电图有明显异常，其余各期均不符合。

　　44～45.[答案]44.E;45.D

　　[考点]细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别

　　[分析]细菌性肝脓肿病情急骤严重，全身脓毒症症状明显，主要症状是寒战、高热、

　　肝区疼痛和肝肿大。穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌。而阿米巴肝脓肿起病较

　　缓慢，病程长，可有高热，或不规则发热、盗汗。穿刺多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿

　　米巴滋养体。

　　46～47.[答案]46.A;47.B

　　[考点]肝炎性和占位性病变的诊断与鉴别诊断

　　[分析]细菌性肝脓肿主要临床表现是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，B 超可以发现

　　肝内液性肿物，其液性区域内回声不均匀。肝癌病人的辅助检查可发现肝内肿物，血清肿瘤

　　标志物甲胎蛋白(AFP)升高，其测定值大于 400μg/L 时有明确的诊断意义。

　　48～51.[答案]48.A;49.E;50.E;51.D

　　[考点]肝性脑病的诊治

　　[分析]患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，考虑肝硬化失代偿期，在呕吐、腹泻

　　的诱因下出现意识障碍，最可能的诊断应为肝性脑病。对确诊最有价值的辅助检查是检测血

　　氨，肝硬化肝性脑病患者多伴有血氨升高。如果患者躁动不安，应慎用镇静药物。巴比妥类、

　　苯二氮蕈类镇静药可激活 GABA/BZ 复合体，此外肝硬化患者由于肝功能减退，药物半衰

　　期延长，使用这类药物会加重肝性脑病，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药。治疗肝性脑病，

　　不可用肥皂水灌肠，碱性环境有利于氨的吸收，会加重病情。

　　52～54.[答案]52.E;53.E;54.B

　　[考点]上消化道大出血的诊治

　　[分析]头晕半天，黑便 3 次，即处于休克状态，应考虑是上消化道大出血。首选的急

　　救应该是输血补液纠正休克。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定，交叉配

　　血，准备足够的全血。能尽快明确诊断的检查是内镜检查，检查距出血时间越近，诊断阳性

　　率越高，可达 80%～90%，是大多数上消化道出血诊断首选的方法。内镜检查并不增加病

　　人的危险。

　　55～57.[答案]55.B;56.E;57.C

　　[考点]细菌性肝脓肿的诊治

　　[分析]患者有畏寒高热，右上腹胀痛、压痛及肌紧张，肝大，叩痛阳性，血 WBC 升

　　高。B 超肝有直径为 8cm 的液性暗区，首先考虑细菌性肝脓肿。B 超引导下行肝穿刺，抽

　　出脓液即可确诊本病。肝脓肿向胸腔穿破造成右胸腔脓肿，而腹腔穿破形成腹膜炎，穿破后

　　局限可形成右膈下脓肿，穿破血管壁造成大出血，由胆道排出。但不会造成幽门梗阻。

　　58～59.[答案]58.C;59.D

　　[考点]原发性肝癌的诊断

　　[分析]根据题干介绍的病史和临床表现，尤其右肋缘下可及肿大肝脏，质地坚硬、边

　　缘不规则，AFP>400μg/L，首先考虑原发性肝癌。如确定诊断有定性意义的检查是肝穿

　　刺针吸细胞学检查。在 B 型超声引导下进行，取得物作病理检查，肝功能检查对与肝硬变

　　和慢性肝炎鉴别有意义，对定性无意义。CT 和 MRI 虽有较高的分辨率，诊断符合率高，但

　　毕竟是形态学检查，不是细胞学检查。CT 和 MRI 可了解肿块的大小、侵犯范围，还可了解

　　肝静脉、门静脉和下腔静脉内有无瘤栓等等。肝动脉造影属有创检查，必要时才考虑应用。