答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 高渗性缺水，缺水大于缺钠，细胞外液呈高渗状态，细胞内液向细胞外液转移以缓解其高渗，故造成细胞内液缺水更严重。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 代谢性酸中毒的病因：

　　(1)AG正常的代谢性酸中毒(原发性)，主要是HCO3-减少。①丢失过多，如腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘等;②肾小管吸收HCO3-障碍;③应用大量含Cl-药物，如氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。

　　(2)AG增大的代谢性酸中毒：①组织缺氧或循环衰竭，如感染、休克等，产生大量丙酮酸和乳酸;②酮体增多，饥饿性酮中毒、糖尿病酮症;③肾功能不全。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　4、

　　【正确答案】 A

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 等渗性脱水的治疗：

　　(1)积极治疗原发病

　　(2)给予等渗盐水，并注意补充血容量(包括晶体和胶体，胶体并不必需)纠正休克。

　　可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2～2/3，按体重60公斤计算)，也可根据红细胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)来计算。

　　补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×体重(kg)×0.2

　　临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液，其Na+和Cl-含量均为154mmol/L，其中Cl-含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。

　　目前常用的平衡盐溶液：复方氯化钠和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1)以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1)两种。

　　补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 低渗性缺水，水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。机体的代偿机制表现为抗利尿激素的分泌减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，从而提高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液总量更为减少，于是细胞间液进入血液循环，以部分地补偿血容量。所以组织间液减少超过血浆容量的减少。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 人体血液中H2CO3和HCO3-物质的量之比为1∶20，维持血液的pH为7.4。然而，当发生肾功能障碍、肺功能衰退或腹泻、高烧等疾病时，血液中的HCO3-和H2CO3比例失调，就会造成酸中毒或碱中毒。临床指标：血液pH>7.35，为碱中毒;血液pH<7.35，为酸中毒。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 代谢性酸中毒的原因不外乎H+产生过多、排出受阻，或者HCO3-丢失过多。常见于a.腹膜炎、休克、高热等酸性代谢废物产生过多，或长期不能进食，脂肪分解过多，酮体积累;b.腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量HCO3-由消化道中丢失;c.急性肾功能衰竭，排H+和再吸收HCO3-受阻。

　　代谢性碱中毒的基本原因是失酸(H+)或得碱(HCO3-)。常见于a. H+丢失过多，如持续呕吐(幽门梗阻)，持续胃肠减压等;b. HCO3-摄入过多，如消化性溃疡时大量服用碳酸氢钠;c.利尿排氯过多，尿中Cl-与Na+的丢失过多，形成低氯性碱中毒。当血浆HCO3-升高后，血pH升高，抑制呼吸中枢，呼吸变慢变浅，以保留CO2，使血液H2CO3增加以代偿。同时肾小管减少H+、NH3的生成，HCO3-从尿排出增加，使得血浆中HCO3-/H2CO3的比值恢复20∶1。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 在低渗性缺水的早期，为了维持渗透压，ADH分泌减少，肾重吸收水减少，患者早期可排出较多低渗尿。此时尿中氯化钠减少或缺乏，但血容量显著减少时，ADH分泌增加，肾小管对水的重吸收增加，可出现少尿。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 平衡盐溶液主要是由无机盐、葡萄糖组成，它的作用是维持细胞渗透压平衡，保持pH稳定及提供简单的营养。主要用于取材时组织块的漂洗、细胞的漂洗、配制其他试剂等。

　　复方氯化钠注射液：调节水盐、电解质及酸碱平衡药

　　复方氯化钠是一种体液补充药物。内含用于补充体液及离子。上述的离子是体液中重要的电解质，对维持正常的血液和细胞外液的容量和渗透压起着非常重要的作用。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。

　　随病因表现而不同，轻者常被原发病掩盖。主要有a.呼吸深快，通气量增加，PCO2下降，可减轻pH下降幅度，有时呼气中带有酮味;b.面部潮红、心率加快，血压常偏低，神志不清，甚至昏迷，病人常伴有严重缺水的症状;c.心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低，引起心律不齐和血管扩张，血压下降，急性肾功能不全和休克;d.肌张力降低，腱反射减退和消失;e.血液pH值、二氧化碳结合力(CO2CP)、SB、BB、BE均降低，血清Cl-、K+ 可升高。尿液检查一般呈酸性反应。

　　碱中毒的特征性表现

　　1.呼吸浅慢(保留CO2，使血H2CO3增高);

　　2.精神症状：躁动、兴奋、谵语、嗜睡、严重时昏迷;

　　3.神经肌肉兴奋性降低，有肌无力，腱反射减退或消失等;

　　4.血液pH值和SB均增高，CO2CP、BB、BE亦升高，血K+、Cl-可减少。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 用于严重低钾血症或不能口服者。一般用法将10%氯化钾注射液10～15ml 加入10%葡萄糖注射液500ml中滴注(忌直接静脉滴注与推注)。补钾剂量、浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善而定。 氯化钾浓度一般不超过0.3%，即10%的葡萄糖溶液1000ml加入氯化钾不能超过30ml。浓度过高对静脉刺激大，，引起疼痛。还可抑制心肌，导致心脏骤停。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　18、

　　【正确答案】 E

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 成人血清钠正常值是 135～145mmol/L，血清钾正常值为3.5～5.5mmol/L

　　依据题干可以确定C选项为正确选项

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 静脉补钾有浓度和速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3克)，输入钾量应控制在20mmol/h以下。当病人存在休克时，应等待尿量超过30ml/h后，再静脉补钾。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 呼吸性碱中毒的临床表现：

　　由于PCO2减低，呼吸中枢受抑制，临床表现呼吸由深快转为快浅、短促，甚至间断叹息样呼吸，提示预后不良。由于组织缺氧，患者有头痛、头晕及精神症状。由于血清游离钙降低引起感觉异常，如口周和四肢麻木及针刺感，甚至搐搦、痉挛、Trousseau征阳性。化验检查：pH值升高，PCO2、CO2CP降低，SB、BE、BB可下降或正常。

　　男性，41岁，胸腹部和上肢损伤后并发急性呼吸衰竭，作气管插管、呼吸机支持呼吸，若给予的潮气量过大，频率太快(提示人工呼吸过度)，此为导致呼吸性碱中毒的原因之一。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A.低钾血症：小于3.5mmol/L

　　B.低氯血症：小于95mmol/L

　　C.碱中毒：PH大于7.45

　　D.高钠血症：大于147mmol/L

　　血清钾 3.5-5.1mmol/L

　　血清钠 135-147mmol/L

　　血清氯(以氯化钠计)95-105mmol/L

　　血清钙 总钙(比色法)2.25-2.58mmol/L

　　离子钙(离子选择电极法)1.10-1.34mmol/L

　　血清无机磷 成人 0.97-1.61mmol/L 儿童 1.29-1.94mmol/L

　　血清镁 成人 0.8-1.2mmol/L 儿童 0.56-0.76mmol/L

　　pH在7.35-7.45。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者除血钠降低外其余均正常。

　　若答案为A选项，则血氯会升高。

　　若答案为B选项，血清尿素氮会升高。

　　若答案为E选项，血清尿素氮会升高。

　　D答案与题目无关

　　C答案正确，为稀释性低钠血症 水钠在体内潴留，但水多于钠，总体钠可以正常或有增加。虽然病人的肾排水功能正常，但因摄入水过多来不及排出而发生低钠血症。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此病人因进水不足，所以是高渗性脱水，因口渴明显，唇干，皮肤弹性差，眼窝凹陷所以是中度高渗性脱水，中度高渗性脱水的丧失水量占体重的4%～6%。

　　补液方法：每丧失体重的1%补液400～500ml计算。所以补液大概是1600～3000ml，再加上生理需要量2000ml，此题选择D。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 实际碳酸氢根(AB)，参考值21.4～27.3mmol/L，标准碳酸氢根(SB)参考值21.3～24.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒(未代偿)，二者皆高为代谢性碱中毒(未代偿)，AB>SB为呼吸性酸中毒

　　这个没有为什么，就好比说：“ 成年人外周血液中正常的白细胞数值是4～10×109/l,如果少于4×109/l为白细胞减少,超过10×109/l及为白细胞增多. "

　　是医学科学家通过大量长期的临床实验得出的数据，只是一个大致参考范围。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 10天来每天呕吐大量胃液：损失了大量的电解质

　　每天给其输液为：10%葡萄糖溶液3000ml，5%葡萄糖盐水500ml。：没有补充电解质

　　患者出现精神错乱、共济失调、躁动、昏迷。：水中毒症状吻合

　　水中毒在肾功能不全或有抗利尿激素分泌过多(如大手术，严重外伤等应激状态下)时，如摄入过量液体，则因肾不能将过多的水分排出，而造成体内水分积聚。体内水分过多，可使细胞外液稀释扩张，并渗入细胞而引起细胞内水肿。

　　急性水中毒时病人头痛，乏力，意识不清，嗜睡，躁动，抽搐，昏迷，体重增加。血钠低于正常(可降至120mmol/L以下)。

　　治疗原则主要是严格控制水分摄入，形成水的负平衡，一般轻症病人即可好转。每日入水量限制在700--1000ml以下。重症病人则须用高渗氯化钠溶液，使细胞内水分渗出，同时用速尿进行利尿，以免血容量继续扩张。肾功能衰竭的病人要用透析疗法排出全内积水。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。题中血清钠为血清Na+130mol/L，提示为低渗性缺水(正常为135-145)。

　　低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。机体的代偿机制表现为抗利尿激素的分泌减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，从而提高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液总量更为减少，于是细胞间液进入血液循环，以部分地补偿血容量。机体为避免循环血量的再减少，将不再顾及渗透压的维持，启动肾素-醛固酮系统，使肾减少排钠，增加Cl-和水的再吸收。若缺水使血容量下降，则会刺激垂体后叶分泌抗利尿激素，使水再吸收增加，出现少尿。如血容量继续减少，上述代偿功能无法维持血容量时，将出现休克。

　　临床表现

　　低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不同。一般均无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结合题干描述考虑患者为等渗性脱水，且伴有呼吸性酸中毒，治疗上应给予快速输入胶、晶体液，故应选答案E。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 当病人出现血容量不足的症状时主要表现为脉搏细速、血压下降等，表示细胞外液已丧失体液达体重的5%。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高渗性脱水

　　1.轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2%～4%。

　　2.中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高;唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4 %～6%。

　　3.重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。

　　低渗性缺水

　　又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。

　　见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉细速，甚至神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。

　　1.轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。

　　2.中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。

　　3.重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 　补钾注意点：尿量必须在30ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。尿量在40ml/h以上，治疗开始则补钾，尿量少于30ml/h，暂缓补钾，尿量增加后再补。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 损伤后早期，患者因疼痛，紧张等原因的存在，出现呼吸深快，通气过度，可以表现为呼吸性碱中毒的表现。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 此时因微循环障碍而不能及时清除酸性代谢产物，肝对乳酸的代谢能力也下降，使乳酸盐不断堆积。出现代谢性酸中毒。重度酸中毒(pH<7.2)对机体影响极大，生命器官的功能均受累。可致心率减慢、血管扩张和心排出量降低，呼吸加深、加快，以及意识障碍等。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 低渗性脱水 低渗性脱水又称缺盐性脱水，即失盐多于失水。这种情况大多是由于严重呕吐、腹泻、大出血或大面积烧伤等，导致水和盐的大量丢失，又未能及时补充而造成的。由于细胞外液的渗透压降低，抗利尿激素的分泌减少，故患者的尿量增加，也无口渴的现象，容易造成没有脱水的假象。这种情况可以采用向患者输入生理盐水的方法进行治疗。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 　在感染性休克时，细菌内毒素直接影响呼吸中枢是另一方面的原因。这时血气分析结果常呈现呼吸性碱中毒。随着休克的发展，体内发生代谢性酸中毒。

　　休克时机体为代偿代谢性酸中毒常有自发性过度通气，呼吸深而快，致PaCO2 降低即呼吸性碱中毒，这在感染性休克早期尤为突出。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 高钾血症;

　　血清血清钾超过5.5mmol/L，称为高钾血症。

　　1.病因

　　(1)进入体内或血液内的钾增多(口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液);

　　(2)肾脏排泄功能减退(急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶)及盐皮质激素不足等;

　　(3)经细胞的分布异常(酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等)。

　　2.临床表现：一般无特殊症状。

　　(1)有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等;

　　(2)严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等;

　　(3)常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心搏骤停;

　　(4)高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。

　　3.诊断

　　对有引起高钾血症原因的病人，出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，并立即测定血清钾和进行心电图检查，可明确诊断。心电图表现有早期T波高尖，QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。

　　4.治疗

　　(1)尽快处理原发病及改善肾脏功能;

　　(2)停止一切钾的摄入及输入;

　　(3)降低血钾浓度：使血钾暂时进入细胞内，静注及静滴碳酸氢钠溶液;静滴葡萄糖溶液及胰岛素等;应用阳离子交换树脂并同时口服山梨醇或甘露醇，也可加10%葡萄糖溶液200ml保留灌肠;腹膜透析或血液透析;

　　(4)对抗心律失常。