41.★★★此时对诊断最有帮助的检查是

　　A.血胆碱酯酶活力

　　B.血气分析

　　C.血糖测定

　　D.血COHb测定

　　E.颅脑CT

　　本题正确答案：D

　　题解：血液中碳氧血红蛋白(COHb)测定阳性对明确诊断有帮助。COHb测定越早越有诊断价值，因为脱离中毒现场数小时后COHb即逐渐消失。对吸入CO病史不确切，已发生昏迷的病人，应注意与急性脑血管病、糖尿病酮症酸中毒或安眠药等其他急性中毒所致昏迷相区别。

　　女，2岁，劳力性心悸气促1年，昨晚2时突起呼吸困难，不能平卧，咳吐大量粉红色泡沫痰。查体：唇发绀，心尖区触及舒张期震颤，心尖区闻舒张期隆隆样杂音，第一心音增强，肺部布满大量哮鸣音及湿性音。(42~43共用题干)

　　42.★该病人的诊断为

　　A.二尖瓣狭窄急性左室功能衰竭

　　B.二尖瓣狭窄肺部感染

　　C.二尖瓣关闭不全伴心力衰竭

　　D.二尖瓣脱垂伴心力衰竭

　　E.二尖瓣狭窄急性肺水肿

　　本题正确答案：E

　　题解：患者有大量粉红色泡沫痰，肺部布满大量哮鸣音及湿性罗音，提示有急性肺水肿发作;唇绀，心尖区闻舒张期隆隆样杂音，触及舒张期震颤，提示存在二尖瓣狭窄。

　　43.★该患者咳出大量粉红色泡沫痰的原因是

　　A.左心室衰竭

　　B.右心室衰竭

　　C.左心房衰竭

　　D.右心房衰竭

　　E.全心衰竭

　　本题正确答案：C

　　题解：二尖瓣狭窄引起的是一种较为特殊的心衰：左心房压力升高、功能衰竭，导致急性肺水肿;而左心室收缩功能无明显减退。

　　男性，41岁，患肝硬化5年。5天来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量550ml/日。(44~49共用题干)

　　44.★★★住院后经检查有以下体征，其中哪项对诊断最有帮助

　　A.蜘蛛痣及肝掌

　　B.腹壁静脉曲张

　　C.脾肿大

　　D.全腹压痛及反跳痛

　　E.腹部移动性浊音阳性

　　本题正确答案：D

　　题解：肝硬化患者出现发热、腹痛、腹水量在短期内增加，应高度怀疑并发自发性腹膜炎，此时应腹膜刺激征的出现对诊断帮助最大。可腹穿抽取腹水送检以明确诊断

　　45.★★★上述病例，最可能的诊断是

　　A.肝肾综合征

　　B.并发结核性腹膜炎

　　C.自发性腹膜炎

　　D.Budd-Chi Ari综合征

　　E.肝癌

　　本题正确答案：C

　　题解：肝硬化患者出现发热、腹痛、腹水量在短期内增加，有腹膜刺激征，考虑并发自发性腹膜炎。

　　46.★★★尽快治疗，应先做何种检查

　　A.肝、肾功能

　　B.血常规及血培养

　　C.腹水培养加药敏试验

　　D.腹水常规及涂片染色

　　E.腹部B超

　　本题正确答案：D

　　题解：行腹水常规检查以明确是否有腹水感染，腹水浓缩涂片染色可快速确定致病菌以指导抗生素治疗。腹水培养加药敏敏感性、特异性强，但结果报告时间较长。

　　47.★★★为进一步治疗，下列何种措施最为重要

　　A.严格控制水、钠摄入

　　B.应用有效抗生素

　　C.联合应用利尿或加大利尿剂用量

　　D.抽腹水

　　E.输血浆或白蛋白

　　本题正确答案：B

　　题解：应尽快针对特定致病菌进行有效抗生素治疗。

　　48.★住院期间，查到全血细胞减少主要原因为

　　A.脾功能亢进，血细胞破坏增加

　　B.胃肠道淤血致营养吸收障碍

　　C.血容量增加，血液稀释

　　D.细菌感染，毒素作用

　　E.消化道出血及皮肤黏膜出血

　　本题正确答案： A

　　题解：失代偿期肝硬化患者全血细胞减少的主要原因为脾功能亢进，导致血细胞破坏增加。

　　49.★★★若该患者于住院期间出现肝肾综合征，下列哪项不是其特征性改变

　　A.少尿或无尿

　　B.尿钠低

　　C.氮质血症

　　D.稀释性低血钠

　　E.尿检查有大量管型

　　本题正确答案：E

　　题解：肝硬化失代偿期，尤其是合并顽固性腹水，且未获得恰当治疗时，血容量减少，肾供血不足，可出现肝肾综合征。表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症与低尿钠，肾无器质性病变，故又称功能性肾衰竭。

　　男性，13岁，半月来全身浮肿，乏力。尿蛋白(++++)，定量4.0g/4h，镜检偶见沉渣红细胞和透明管型。血压1/80mmHg，血浆白蛋白9g/L，BUN 5mmol/L，Scr 98μmol/L，胆固醇、甘油三酯升高。(50~53共用题干)

　　50.★★★该例临床诊断是

　　A.急性肾炎综合征

　　B.急进性肾炎综合征

　　C.慢性肾炎综合征

　　D.肾病综合征

　　E.肾病综合征并发急性肾炎综合征

　　本题正确答案：D

　　题解：肾病综合征临床具有以下四个特点：①大量尿蛋白(超过3.5g/4h);②低蛋白血症(血浆白蛋白低于30gL);③水肿;④高脂血症即高胆固醇和(或)高甘油三脂血症。其中①、②两项为诊断必备条件，具备此两项及③、④中的一项或二项，肾病综合征诊断即可成立。

　　51.★★★该例最可能的病因是

　　A.急性肾炎

　　B.狼疮性肾炎

　　C.慢性肾炎

　　D.急进性肾炎

　　E.原发性肾病综合征

　　本题正确答案：E

　　题解：患者需进一步排除继发性肾病综合征，原发性与继发性肾病综合征鉴别，主要有：(1)系统性红斑狼疮性肾炎：多见于青中年女性，约85%以上先有发热、红斑狼疮皮疹、关节炎等多系统受累表现，血中找到狼疮细胞，抗双链DN A抗体、抗Sm抗体阳性可助鉴别。(2)过敏性紫癜肾炎：有皮疹、关节痛、腹痛等表现且具一定的特点，肾受累一般在紫癜发生之后。上述均有助于区别。(3)糖尿病肾病：有较长病程的糖尿病史，通常无血尿，出现肾病综合征后较快发生肾功能不全，血糖测定及糖尿病视网膜病变均有助于鉴别。

　　52.★★★该例最可能的病理诊断应是

　　A.微小病变肾病

　　B.恶性Ig A肾病

　　C.系膜毛细血管性肾炎

　　D.重度系膜增生性肾炎

　　E.新月体型肾炎

　　本题正确答案： A

　　题解：微小病变型肾病综合征多见于幼年，占幼年肾病综合征的63%～93%，发病高峰在2～8岁。尿蛋白可多达每日数十克，且多为选择性蛋白尿。本病以自行缓解和反复发作为特点。应用皮质激素疗效好。

　　53.★★★该例用强的松50mg/d治疗，尿蛋白转阴。当药减至mg，尿蛋白增至2g/d， Alb 9g/L。此时应用的治疗方案是

　　A.强的松加量

　　B.强的松加细胞毒药物

　　C.环孢菌素 A

　　D.甲基强的松龙冲击

　　E.瘤可宁

　　本题正确答案：B

　　题解：患者激素减药到一定程度后复发，为“激素依赖型”，此时可加用细胞毒药物。细胞毒药物在激素治疗效果欠佳时加用，用以减少激素维持量、撤药及停药后维持，从而减轻激素不良反应和避免复发。常用制剂有环磷酰胺等。

　　60岁，突发心前区疼痛4小时，心电图示急性前壁心肌梗死，既往无高血压史、癫痫史和出血性疾病史。入院时心率80次/分，律齐，血压/12kP A(150/90mmHg)，入院后2小时突然出现短暂意识丧失，抽搐，听不到心音。(54~55共用题干)

　　54.★最可能的心电图表现是

　　A.窦房传导阻滞

　　B.房室传导阻滞

　　C.心房颤动

　　D.心室颤动

　　E.室性心动过速

　　本题正确答案：D

　　题解：短暂意识丧失，抽搐，听不到心音均提示患者发生心室颤动。其他几种心律失常不会有听不到心音的情况。

　　55.★如果并发乳头肌断裂，出现的可能性最大的体征是

　　A.心包摩擦音

　　B.心尖区出现舒张期奔马律

　　C.室性心律失常

　　D.心尖区出现舒张期隆隆样杂音

　　E.心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音

　　本题正确答案：E

　　题解：急性心肌梗死并发乳头肌断裂，可造成二尖瓣脱垂和关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音。

　　男性，60岁，反复咳嗽、咳痰年，近7-8年出现活动后气促，1周来病情加重。咳吐脓痰。体检：心率130次/分，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音;双肺肺气肿征，有干、湿性音;肝于肋下3cm触及。质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性;双下肢水肿。心电图：RV1十SV5=1.3mV。胸片示右下肺动脉干横径为18mm。(56~58共用题干)

　　56.★★★该病人诊断应考虑为下列哪项

　　A.慢性支气管炎，肺气肿，肺部感染

　　B.慢性肺心病呼吸衰竭

　　C.慢性肺心病缓解期

　　D.慢性肺心病急性加重期

　　E.慢性肺心病并冠心病

　　本题正确答案：D

　　题解：患者有长期慢支、肺气肿病史，近来出现急性呼吸道感染和右心衰竭的症状、体征。心电图RV1十SV5>1.05mV，胸片右下肺动脉干横径>15mm，均提示有肺源性心脏病，为急性加重期。

　　57.★为治疗更有力，还应首先进行下列哪项检查

　　A.痰培养十药敏

　　B.心功能测定

　　C.肺部B超

　　D.肺功能

　　E.肺部CT

　　本题正确答案： A

　　题解：在慢性肺心病急性加重期，积极控制感染是最重要的环节，宜行痰培养十药敏寻找感染菌和敏感抗生素。

　　58.★该病人治疗宜首选下列哪项

　　A.洋地黄强心

　　B.氨茶碱解痉

　　C.安体舒通利尿

　　D.必嗽平祛痰

　　E.广谱抗生素抗感染

　　本题正确答案：E

　　题解：在慢性肺心病急性加重期，积极控制感染是最重要的环节，宜行痰培养十药敏寻找感染菌和敏感抗生素。

　　老年男性。反复咳嗽咳痰4～5年，近2个月来病情加重，痰量多，青霉素氨基糖甙类抗生素治疗效果欠佳。查体：背部双下肺野可闻湿音，血WBC 7.6×109/L，N 76% (59~61共用题干)

　　59.★该病人诊断应为

　　A.慢性支气管炎慢性迁延期

　　B.慢性支气管炎，阻塞性肺气肿

　　C.慢性支气管炎，急性发作期

　　D.支气管肺癌并感染

　　E.肺脓肿

　　本题正确答案： A

　　题解：慢性支气管炎临床分期：①急性发作期：急性感染发作在1周内;②慢性迁延期;症状迁延1个月以上;③临床缓解期：症状轻微或基本消失，保持2个月以上。

　　60.★★★指导治疗，下列哪项检查最有意义

　　A.胸部X线检查

　　B.胸部CT

　　C.痰培养+药敏

　　D.纤维支气管镜

　　E.血培养

　　本题正确答案：C

　　题解：患者突出的问题是感染症状未能控制。