上消化道出血

　　1个定义，2个特征，4大病因，5条诊断思路，3大治疗原则

　　1. 消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰胆病变，胃空肠吻合术后的空肠 的出血为上消化道出血。临床表现为呕血、黑便、血便，并伴有血容量减少的急性周围循环障碍。

　　2. 消化道大出血，数小时内出血量大于1000ml，或超过总的20%

　　3. 病因：最常见的是消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，急性糜烂出血性胃炎和胃癌。此外还有食管 门粘膜撕裂综合征，胆道出血，胰腺病变累及十二指肠，主动脉瘤破入食管，纵隔肿瘤或脓肿破入食管，血液病等。

　　4. 临床表现：

　　1) 呕血与黑便：上消化道出血后，均有黑便。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，也可为鲜红或有血块。黑便呈柏油样，粘稠而发亮

　　2) 失血性周围循环衰竭：一般表现为头晕、心慌、乏力、突然起来发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低，严重者休克

　　3) 贫血和血象变化：急性失血为正细胞正色素性贫血，随后骨髓明显代偿性增生，24h内网织红细胞增高，白细胞轻至中度升高

　　4) 发热：低热，3-5天后正常

　　5) 氮质血症：上消化道出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道为吸收，血中尿素氮浓度暂时升高，称为肠源性氮质血症。大多不超过14.3 ，3-4天后恢复正常。

　　5. 诊断(5条思路)

　　1) 确诊：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度，红细胞计数及血细胞比容下降，可确诊。须排除喀血，口、鼻、咽喉部的出血，及进食引起的黑便

　　2) 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

　　(1) 每日，出血大于5-10ml，OB(+);50-100ml，可出现黑便;胃内储积血量250-300ml，可引起呕血;超过400-500ml，出现全身症状如头昏、心慌、乏力;超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现

　　(2) 严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。血压和心率是关键指标，需要动态观察。紧急输血指征见后。

　　3) 出血是否停止：不能以黑便作为继续出血的指标。临床上出现以下情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进;周围循环衰竭的表现经充分补液输血未见明显改善或暂时好转又恶化;血红蛋白浓度，红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞技术持续增高;补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

　　4) 出血的病因：可以不唯一。

　　(1) 慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡;有服用NSAID等损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血型威严;门静脉高压表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂

　　(2) 胃镜检查：诊断上消化道出血病因的首选。急诊胃镜检查，多主张在出血后24-48小时内检查，大大提高出血病因诊断的准确性;还可判断是否继续出血和估计再出血的危险性，同时进行内镜止血治疗。

　　a) 预后估计：多数只需支持疗法，无需特殊治疗短期内出血可以自然停止，但提示预后不良危险性增高的主要因素有：高龄患者(>60岁);有严重伴随病(心肺肝肾功能不全，脑血管意外);本次出血量大伙短期内反复出血;特殊病因和部位的出血(食管胃底静脉曲张破裂);消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或暴露血管或溃疡上有血痂

　　6. 治疗(3大原则)抗休克、迅速补充血容量放在首位

　　1) 一般急救措施：卧位休息，保持呼吸道通畅，严密监测患者生命体征：心率血压呼吸尿量及神智变化;观察呕血与黑便的情况;定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容与血尿素氮

　　2) 积极补充血容量：尽快建立有效静脉输液通道，。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，下列情况紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降(大于15-20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分);失血性休克;血红蛋白低于70 g/L 或血细胞比容低于25%

　　3) 止血措施：根据病因

　　(1) 食管、胃底静脉曲张破裂大出血

　　a) 药物：血管加压素，同时用硝酸甘油(冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇忌用);生长抑素及其拟似物

　　b) 气囊压迫止血：三腔二囊管(持续压迫时间不超过24小时)

　　c) 内镜治疗

　　d) 外科手术

　　(2) 非静脉曲张性：消化性溃疡为最常见的病因。措施包括抑酸，内镜治疗和手术治疗和介入治疗。