消化性溃疡

　　1. 消化性溃疡，主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡( )和十二指肠溃疡( )，因溃疡形成于胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故不同于消化道溃疡。

　　2. 胃分为粘膜层，粘膜下层，肌层，浆膜层。其中粘膜层包括上皮、固有层和粘膜肌层。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，而糜烂是只到粘膜表层。

　　3. 病因：多因素疾病，是粘膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，其中胃酸在溃疡形成中起关键作用。

　　1) 幽门螺杆菌(HP)

　　2) 非甾体抗炎药(NSAID)

　　3) 胃酸和胃蛋白酶

　　4) 其他因素：吸烟，遗传，急性应激，胃十二指肠运动异常

　　4.病理：DU多发生在球部，前壁比较常见;GU多发生在胃角和胃窦小弯。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。

　　5.临床表现：

　　1)临床特点：慢性过程，周期性发作(常在秋冬或冬春之交发作)，节律性(空腹痛及午夜痛，多为进食火服用抗酸药物缓解)

　　2)症状：上腹痛，多为灼痛，也可为钝痛，胀痛，剧痛或饥饿样不适感，多位于中上腹。部分仅为隐痛或不适。可伴有反酸、嗳气、上腹胀

　　3)体征：发作时局限性轻压痛

　　6.特殊类型的溃疡

　　1)复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。DU往往先于GU出现，幽门梗阻的发生率高

　　2)幽门管溃疡：呕吐较多见，较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症

　　3)球后溃疡：发生在球部远段十二指肠的溃疡成为球后溃疡。多发生在十二指肠乳头的近端。有DU的特点，午夜痛和背部放射痛多见，较易并发出血

　　4)巨大溃疡：直径大于2cm。

　　5)无症状性溃疡：以出血、穿孔等并发症为首发症状

　　7.实验室和其他检查

　　1)胃镜检查：是确诊消化性溃疡的首选检查方法。不仅可以对粘膜进行直接的观察，还可在直视下取活组织作病理检查及幽门螺杆菌检测，还可以鉴别良、恶性溃疡。内镜下可见多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。溃疡可分为活动期A，愈合期H，瘢痕期S

　　2)X线钡餐：龛影是直接征象;局部压痛，十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象

　　3)幽门螺杆菌检测

　　(1)侵入性：快速尿素酶实验，组织学检查，幽门螺杆菌培养

　　(2)非侵入性：C或C　尿素呼气试验，粪便幽门螺杆菌抗原检测，血清学检查

　　8.诊断和鉴别诊断

　　1)慢性病程，周期性发作的节律性上腹疼痛，且可为进食或抗酸药缓解的临床表现是诊断的重要临床线索。确诊有赖胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影有确诊价值

　　2)鉴别诊断：肝、胆、胰、肠疾病和胃的其他疾病

　　3)胃癌(溃疡型)：内镜下的特点：溃疡形状不规则，一般较大;底凹凸不平，苔污秽;边缘结节状隆起;周围皱襞中断;胃壁僵硬，蠕动减弱。但对于怀疑胃癌而一次活检为阴性者，必须在短期内复查胃镜再进行活检

　　4)胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)：胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致。肿瘤往往很小(<1cm)，生长缓慢，半数为恶性。大量胃泌素可以刺激壁细胞生长，分泌大量胃酸，使消化道经常处于高酸环境，导致其胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡。鉴别要点是不典型部位，难治性，过高胃酸分泌(BAO和MAO明显升高)，高空腹血清胃泌素

　　9. 并发症

　　1)出血：最常见，也是上消化道出血最常见的原因

　　2)穿孔：急性穿孔可以引起急性腹膜炎，表现为肝浊音上界消失，膈下游离气体，全腹压痛，反跳痛，肌紧张;慢性穿孔溃疡与邻近的组织或器官发生粘连，胃内容物不流入腹腔，又称为穿透性溃疡。腹痛规律被改变，变得顽固而持续，疼痛常放射到背部。亚急性穿孔是邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，引起局限性腹膜炎

　　3)幽门梗阻：表现为餐后上腹饱胀，上腹疼痛加剧，伴有恶心、呕吐。大量呕吐可以缓解症状，呕吐物为发酵酸性宿食。体检可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹检查时又振水音

　　4)癌变：少数GU可以，但DU否

　　10. 治疗：目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症

　　1)一般治疗：生活有规律，避免过度劳累和精神紧张，戒烟、酒，服用NSAID尽可能停用

　　2)治疗消化性溃疡的药物：分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃粘膜的药物，主要起缓解症状和促进 溃疡愈合的作用。

　　(1)抑制胃酸的药物：碱性抗酸剂(铝碳酸镁)，H2受体拮抗剂H2RA(西米替丁)，质子泵抑制剂PPI(奥美拉唑)

　　(2)保护胃粘膜药物：硫糖铝，前列腺素类药物，胶体铋

　　(3)根除幽门螺杆菌治疗：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等。PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案有较高的根除率，其中以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。

　　(4)NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防：对服用NSAID后出现的溃疡，情况允许则立即停用，病情不允许则换用对粘膜损伤较小的特异性COX-2 抑制剂(塞来昔布)。停用者，给予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗;不能停用者，选用PPI治疗。因幽门螺杆菌和NSAID是引起溃疡两个独立的因素，因此应同时检测幽门螺杆菌，如有，同时根除HP。溃疡愈合后，不能停用NSAID者，无论HP阳性阴性，都必须继续PPI或米索前列醇长程维持预防溃疡复发。

　　(5)外科手术指征：大量出血经 内科治疗无效;急性穿孔;瘢痕性幽门梗阻;胃溃疡癌变;严格内科治疗无效的顽固性溃疡