心肌梗死MI

　　1. 是心肌缺血性坏死，在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

　　2. 临床表现

　　1) 症状

　　i. 疼痛：最先出现。部位和性质跟心绞痛相同，但诱因多不明显，发生于安静时，程度较重，持续时间较长，休息和含用硝酸甘油片不能缓解

　　ii. 全身症状：发热，心动过速，白细胞增高，ESR升高

　　iii. 胃肠道症状：频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛

　　iv. 心律失常，室性心律失常最多，尤其是室性早搏

　　v. 低血压和休克

　　vi. 心力衰竭，主要是急性左心衰，主要是梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，严重者可有肺水肿，随后可有右心衰的表现

　　2) 体征：

　　i. 心脏体征：这份资料涵盖了课本所有内容，看完这份基本不用看其他的了。认真看完考试不上90你找我心脏浊音界可以正常也可轻度至中度增大，心率多增快，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律。发病2-3天可以出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。心尖区出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为乳头肌功能失调或断裂所致。可有各种心律失常

　　ii. 血压：降低

　　iii. 心律失常、休克、心衰相关体征

　　3. 心电图的特征性改变(ST段抬高者MI)特点

　　1) ST段弓背向上

　　2) 宽而深的Q波(病理性Q波)

　　3) T波倒置

　　4. 实验室检查

　　1) 起病24-48小时内白细胞责怪你搞，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或小时，血沉加快，CRP增高

　　2) 心肌损伤标记物增高水平与心肌梗死范围及预后明显小相关：

　　(1) 肌红蛋白，起病后2小时升高，12小时达高峰，24-48小时回复正常。AMI后最早出现，敏感但特异性不强

　　(2) 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)，起病3-4小时升高，分别是11-24小时，24-48小时达高峰，7-10天和10-14天恢复正常。出现稍延迟，但特异性很高

　　(3) 肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小时升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。其增高程度能较准确反映梗死范围。不如肌钙蛋白铭感，但对早期诊断有重要意义。

　　5. 诊断：持续缺血性胸痛，特征性ECG改变，血清酶升高，有2项即可

　　6. 鉴别诊断：心绞痛，主动脉夹层，急性肺动脉栓塞，急腹症，急性心包炎

　　7. 并发症

　　1) 乳头肌功能失调或断裂，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音

　　2) 心脏破裂

　　3) 栓塞：脑、神、脾、四肢

　　4) 心室壁瘤

　　5) 心肌梗死后综合征：反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛

　　8. 治疗，原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到医院后30分钟开始溶栓或90分钟内介入治疗)，挽救濒死心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

　　1) 一般治疗和监护：休息、检测、吸氧、护理、建立静脉通道、阿司匹林

　　2) 解除疼痛：哌替啶、吗啡，心肌再灌注疗法

　　3) 再灌注心肌：

　　(1) 介入治疗PCI，相对安全，但注意：发病12小时以上不宜施行;不宜对非梗死相关的动脉施行;由有经验者施行

　　(2) 溶栓疗法

　　i. 适应症：两个或两个以上相邻导联ST段抬高;或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间小于12小时?患者年龄小于75岁;ST段显著抬高年龄大于75岁，权衡后可考虑;ST段抬高性MI，发病时间已达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑

　　ii. 禁忌症：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;颅内肿瘤;近期(2-4w)有活动性内脏出血‘未排除主动脉夹层;入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏;近期(<3w)外科大手术;近期(<2w)曾在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

　　(3) 溶栓药物：尿激酶，链激酶

　　(4) 紧急主动脉-冠脉旁路移植术

　　4) 消除心律失常(详见心律失常章)

　　5) 控制休克

　　6) 治疗心衰

　　7) 其他

　　8) 非ST段抬高性MI：不宜溶栓，首选介入治疗

　　9. 预防

　　1) 预防动脉这份资料涵盖了课本所有内容，看完这份基本不用看其他的了。认真看完考试不上90你找我粥样硬化和冠心病属一级预防;已有冠心病和MI病史者还应预防再次梗死和其他心血管事件称为二级预防

　　2) 二级预防ABCDE