心绞痛

　　稳定型心绞痛

　　1. 稳定型心绞痛：也称稳定型劳力性心绞痛，是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加引起的心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的临床综合征

　　2. 1-3个月内，心绞痛发生的部位、持续时间、性质都不改变

　　3. 发病机制：当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛

　　4. 临床表现

　　1) 症状，以发作性胸痛为主要表现，疼痛的特点是：

　　i. 部位：主要在胸骨体中段或上段之后，常放射至左肩、左臂内测达无名指和小指

　　ii. 性质：常为压迫、发闷、紧缩性，也可有烧灼感

　　iii. 诱因：体力劳动或情绪激动。也可一时饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克

　　iv. 持续时间：逐步加重，在3-5分钟内逐渐消失

　　v. 缓解方式：停止原来的诱发症状的活动即可缓解。舌下含服硝酸甘油也在几分钟内缓解

　　2) 体征：平时无异常。发作时见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律

　　5. 实验室检查

　　1) 心电图检查ECG：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的方法。发作时产检心内膜下心肌缺血的ST段压低(>=0.1mV)，有时出现T波倒置。(变异型心绞痛ST段抬高)

　　2) 冠脉造影：狭窄50%，可确诊为冠心病? 阴性也有可能是冠心病，有可能是冠脉痉挛

　　6. 鉴别诊断：急性心肌梗死，其他疾病引起的心绞痛，肋间神经痛和肋软骨炎，心脏神经症，反流性食管炎

　　7. 预后决定于冠状动脉病变范围和心功能

　　8. 防治

　　1) 预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化

　　2) 治疗原则：改善冠脉的血供和降低心肌耗氧，同时治疗动脉粥样硬化

　　3) 发作时的治疗

　　i. 休息，停止活动

　　ii. 药物治疗：作用较快的硝酸酯制剂：硝酸甘油，硝酸异山梨酯。扩冠脉，扩周围血管，降低心脏前后负荷和心肌需氧

　　iii. 考虑镇静药

　　4) 缓解期的治疗：B受体阻滞剂，硝酸酯制剂，钙通道阻滞剂;介入治疗;外科手术主动脉-冠脉旁路移植(搭桥)

　　不稳定型心绞痛

　　1. UA：在一个月内，心绞痛发作的诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解因素有变化

　　2. 发病机制与稳定型心绞痛的主要差别在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降

　　3. 临床表现：

　　1) 原为稳定型心绞痛，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限演唱，诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱

　　2) 1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷诱发

　　3) 休息状态也可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列

　　4. 与NSTEMI同属ACS，必须同时健侧心肌坏死标记物确定未超过标准范围才能确诊为UA

　　5. 一般处理：卧床休息、心电监测，给氧，重复监测心肌坏死标记物

　　6. 缓解疼痛：硝酸酯类制剂经脉滴注疗效不佳，如无禁忌，及早使用B受体阻滞剂。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂疗效最好。

　　7. 抗凝，防止向MI 的方向发展