慢性心力衰竭

　　1. 左心衰的临床表现(临床最常见)肺淤血和心排血量降低为主

　　1) 症状：

　　(1) 程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难(发生机制：平卧血液重新分配时肺血流量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横隔高位，肺活量减少)，急性肺水肿

　　(2) 咳嗽、咳痰、喀血：

　　(3) 乏力、疲倦、头晕、心慌

　　(4) 少尿和肾功能损害症状：

　　2) 体征：

　　(1) 肺部湿罗音

　　(2) 心脏体征：除了基础心脏病的固有体征外，慢性患者一般有心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律

　　2. 右心衰的临床表现，以体静脉淤血为主

　　1) 症状：

　　(1) 消化道：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。最常见

　　(2) 劳力性呼吸困难

　　(3) 肾脏：夜尿增多，肾功能减退，蛋白尿

　　2) 体征

　　(1) 水肿：对称性，可压陷性，低垂性

　　(2) 颈静脉征：博动增强，充盈，怒张。肝颈静脉反流(+)

　　(3) 肝大，伴压痛，腹水，黄疸，肝功能受损

　　(4) 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音

　　3. 全心衰竭：右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻，但并不意味着情况好转。

　　4. 实验室检查

　　1) X线：心影大小和外形;肺淤血的程度(肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理相仿);间质性肺水肿出现KerlyB线

　　2) 超声心动图：左室射血分数(LVEF)<=40%,是收缩期心衰的诊断标准;舒张功能：E/A值降低(正常人不小于1.2)，舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰。

　　5. 诊断

　　1) 根据病因、解剖病理，心功能，并发症和电生理做出。

　　2) 临床表现在中左心衰的肺淤血引起的不同程度的呼吸困难，右心衰的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿是诊断的重要依据

　　3) 鉴别诊断：支气管哮喘，心包积液，肝硬化腹水伴下肢水肿

　　6. 治疗

　　1) 应包括防止和延缓心衰的发生，缓解临床患者的症状，改善其长期预后和降低死亡率

　　2) 病因治疗：针对基本病因(高血压、糖尿病、冠心病)，消除诱因(感染，房颤)

　　3) 一般治疗：休息，控制钠盐摄入

　　4) 药物治疗

　　(1) 利尿剂

　　i. 噻嗪类：轻度心衰首选

　　ii. 袢利尿剂：以呋塞米(速尿)为代表，强效利尿剂，低血钾是主要的副作用

　　iii. 保钾利尿剂：常用的恶有螺内酯(安体舒通)

　　(2) RAAS系统抑制剂

　　i. ACEI：~普利，抑制交感兴奋，抗心室重构

　　ii. ARB：~沙坦

　　iii. 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯

　　(3) B受体阻滞剂

　　(4) 正性肌力药物：洋地黄类(地高辛，毛花苷C即西地兰)，非洋地黄类(多巴胺)

　　i. 应用洋地黄的适应症：对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果好，特别适用于快速房颤者

　　ii. 对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血，甲亢等，效果欠佳

　　iii. 肺源性心脏病导致的右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易中毒，慎用

　　iv. 肥厚型心肌病舒张不良，禁用

　　v. 洋地黄中毒表现：(上中下)中枢神经症状：头痛，黄视，视力模糊，倦怠;各类心律失常，最常见是室性早搏，多表现为二联律。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现;胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐

　　vi. 洋地黄中毒的处理：发生中毒后立即停药。单发性室性早搏、一度房室传导阻滞停药后常可自行消失;对快速性心律失常者，如血钾浓度低则静脉补钾，如血钾不低则用利多卡因霍苯妥英钠。电复律一般禁用。有传导阻滞及患慢性心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg皮下或静脉注射，一般不需安装心脏起搏器