肺炎

　　1. 肺炎，是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎

　　2. 病原体可通过下列途径引起肺炎：空气吸入;血行播散;临近感染部位蔓延;上呼吸道定植菌的误吸。此外，还有误吸胃肠道的定植菌和通过人工气道吸入环境中的致病菌。

　　3. 肺炎的解剖分类：

　　1) 大叶性肺炎：(肺泡性)首先在肺泡引起炎症，经Cohn(肺泡间孔)孔向其他肺泡扩散。X线表现为肺叶或肺段的实变阴影

　　2) 小爷性肺炎(支气管性)：经支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象。

　　3) 间质性肺炎：病原体多是支原体

　　4. 病因分类：

　　1) 细菌性肺炎：肺炎链球菌，金葡，甲型溶血性链球菌

　　2) 非典型病原体所致肺炎：军团菌，支原体，衣原体

　　3) 病毒性肺炎

　　4) 其他病原体所致肺炎：弓形虫寄生虫

　　5) 理化因素所致肺炎

　　5. 患病环境分类：

　　1) 社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的或住院48小时内发生的感染型肺实质炎症。常见病原体为肺炎链球菌，支原体，衣原体

　　2) 医院获得性肺炎(HAP)：也称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而入院48小时后再医院内发生的肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎

　　3) 免疫低下宿主肺炎：多为G-感染?

　　6. 临床表现：(1-4中任意一项+5，同时排除其他疾病， 即可诊断)

　　1) 常见症状为咳嗽、咳痰、脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛

　　2) 发热，多高于38

　　3) 肺实变的典型体征：叩诊浊音，语颤增强，支气管呼吸音，湿性啰音

　　4) 白细胞计数大于10 或小于4

　　5) 胸片：实变，斑片样渗出，大小不等结节，空洞，间质改变，胸腔积液

　　7. 肺炎严重程度的评估，其严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度;肺部炎症的播散;全身炎症反应程度

　　8. 重症肺炎的标准：(满足1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎)

　　主要标准有：

　　1) 需要有创机械通气

　　2) 感染性休克需要血管收缩剂治疗

　　3) 胸片显示48小时病变扩大50%

　　4) 少尿<20ml/h

　　次要标准：

　　1) 呼吸频率大于等于30

　　2) 氧合指数小于等于250

　　3) 多肺叶浸润

　　4) 意识障碍/定向障碍

　　5) 氮质血症(BUN>=20mg/dl)

　　6) 白细胞减少，小于4

　　7) 血小板减少，少于10

　　8) 低体温，小于36

　　9) 低血压

　　9. 确定病原体

　　1) 痰，最常用的下呼吸道病原学标本。每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个，白细胞小于25个，或鳞状上皮细胞：白细胞小于1：2.5，才算合格标本。大于等于10 cfu/ml，可以认为是致病菌

　　2) 经纤维支气管镜或人工气道吸引

　　3) 防污染样本毛刷

　　4) 支气管肺泡灌洗

　　5) 经皮细针吸检

　　6) 血和胸腔积液培养

　　7) 尿抗原试验

　　10. 鉴别诊断：

　　1) 肺结核

　　2) 肺癌

　　3) 急性肺脓肿

　　4) 肺血栓栓塞症

　　5) 非感染性肺部浸润

　　11. 治疗：抗感染治疗时最主要的环节

　　1) 青壮年、无基础疾病的CAP——青霉素、第一代头孢;对耐药肺炎链球菌——氟喹诺酮类(莫西沙星，吉米沙星);老年人、有基础疾病或需要住院的CAP——氟喹诺酮类，二、三代头孢，B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂，联合大环内酯类;HAP——二、三代头孢，B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂

　　2) 重症肺炎的治疗首选广谱、强力抗菌药物，并足量，联合应用。

　　3) 一旦怀疑肺炎，马上给予首剂抗菌药物。疗程至少5天，大多数需要7-10天，或更长

　　4) 肺炎临床稳定标准：

　　(1) 体温小于等于37.8

　　(2) 心率小于100

　　(3) 呼吸频率小于24

　　(4) 血压：DBP大于等于90

　　(5) 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度大于等于90%或PaO2大于等于60

　　(6) 能口服进食

　　(7) 精神状态正常

　　5) 如果服药72小时后症状无改善，可能的原因有：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;特殊病原体感染(结核，真菌，病毒);出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(免疫抑制);非感染性肺炎;药物热