Graves Disease

　　TH分泌增多，自身免疫性。特征甲状腺肿大、高代谢症状(疲乏、多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热)、TAO(非浸润性突眼度<18mm，眼裂增宽，瞬目减少，上看不能皱额，下看上眼睑滞缓，惊恐眼神，辐辏不能;浸润性突眼度>22mm，畏光，流泪，复视，眼球活动受限，结膜充血水肿)。

　　Grave’s病临床表现：

　　⑴甲状腺毒症表现：“高宗精心生造小鸡”(高代谢综合症，精神神经系统亢奋，心动过速心律失常，生殖障碍男性阳痿女性闭经，造血低下，消化乏力腹泻增多，肌无力周期性瘫痪);

　　⑵甲状腺肿

　　⑶眼征：1.单纯性突眼: ①突眼②睑裂宽③Stellwag发亮④von Graefe白巩⑤Joffroy额皱不能⑥Mobius模糊

　　2.浸润性眼征：①球后疼痛②眼球运动时疼痛③结膜充血④结膜水肿⑤肉阜肿胀⑥眼睑水肿⑦眼睑红斑

　　⑷特殊临床类型：3种甲亢(淡漠型，妊娠型，亚临床型);3个“甲状腺毒症”(危象，心衰，T3);胫前黏液水肿

　　血清FT3、FT4增多(与生物效应直接相关)，TT3增多(早期敏感指标)，TT4增多(基本筛选指标)，

　　血TSH/sTSH↓(反映下-垂-甲轴功能的最敏感指标)，甲状腺摄131I率(孕妇和哺乳期禁用),TRAb (TSAb&TSBAb)。

　　甲亢治疗：

　　① 一般治疗——休息，限制碘摄入，精神不安者给予安定类镇静剂。眼肿者：低盐，高卧位，促尿。

　　② 药物治疗(4w+)——适应于①病情轻中 ②甲状腺轻中度肿大 ③年龄<20岁 ④不宜手术者(孕、老)

　　⑤手术和131I治疗准备者 ⑥术后复发且不宜131I治疗者

　　疗程(PTU)：①初治6-8w;②减量3-4m：50-100mg/d off per 3w;③维持：50-100mg/d，1-1.5y

　　停药指证：①ATD治疗18-24m ②甲状腺肿明显缩小 ③TSAb/TRAb转阴

　　不良反应：粒细胞减少→促WBC药物、药疹→抗组胺药或及时停药、中毒性肝炎→监测,护肝 ⑴硫脲类。丙硫氧嘧啶PTU首选用于严重病例或甲状腺危象。短效，1次/6-8h。妊娠者首选。

　　⑵咪唑类。MMI长效。1次/天

　　⑶复方碘溶液。用于术前准备和甲状腺危象。

　　⑷β受体阻滞剂。妊娠妇女禁用。

　　③ 放射131I治疗——破坏滤泡外皮，减少TH分泌

　　适应症⑴中度甲亢、年龄在>25岁者;

　　⑵对抗甲状腺药有过敏等反应

　　⑶合并心、肝、肾等疾病不能耐受手术者

　　⑷某些高功能结节者

　　⑸非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者

　　禁忌症⑴妊娠、哺乳期妇女(首选PTU)

　　⑵年龄在25岁以下者;

　　⑶严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者;

　　⑷外周血白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L

　　⑸重症浸润性突眼症(眼眶手术减压);

　　⑹甲状腺危象;

　　⑺甲状腺不能摄碘者。

　　④ 手术治疗——适应症⑴中、重度甲亢，长期服药无效

　　⑵甲状腺巨大，有压迫症状者

　　⑶胸骨后甲状腺肿伴甲亢者

　　⑷结节性甲状腺肿伴甲亢者。

　　禁忌症⑴重症浸润性突眼症

　　⑵合并较重心、肝、肾、肺疾病不能耐受手术者

　　⑶妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)

　　⑷轻症可用药物治疗者。

　　甲亢危象：

　　诱因精神刺激、感染、甲状腺手术。原有症状加剧，高热，心动过速，心力衰竭，肺水肿，严重水电紊乱(低钾血症)，昏迷。

　　治疗：①抑制TH合成。首选PTU

　　②抑制TH释放。PTU+复方碘

　　③抑制T4转T3或T3与受体结合。PTU、碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素

　　④降低血TH浓度。血液透析、腹膜透析或血浆置换

　　⑤支持治疗。

　　⑥对症治疗。物理降温，异丙嗪、派替啶镇静

　　甲亢心(常表现为：心动过速，心尖第一心音亢进，收缩压升高、舒张压下降、脉压增大三联征，周围血管征，房颤，心脏扩大，心力衰竭)

　　甲亢心的诊断标准：

　　①确诊为甲亢

　　②伴有一项或一项以上心律失常：明显心律失常(阵发性或持续性房颤;频发房性早搏或束支传导阻滞)、心脏增大、心力衰竭、患甲亢后发生急性心机梗塞或心绞痛

　　③排除其他原因引起的心脏病

　　④正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本消失。

　　熟悉临床表现，掌握甲亢危象的名词解释，最好了解一下良、恶性突眼的鉴别。实验室检查是另外一个重点内容，也是临床上诊断本病的一个重要手段。关于甲亢的治疗要掌握3种不同方法各自的适应症和禁忌症(可能有问答题)，对于药物治疗要记住首选的药物名称。最好熟悉一下甲亢危象的抢救原则。