动脉粥样硬化&冠心病coronary artery disease

　　动脉粥样硬化的危险因素：血脂异常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保护作用)，高血压，糖尿病，吸烟(适量饮酒有保护作用)，年龄(>40岁)性别(男性多发)，肥胖(BMI>24)，家族史。

　　心绞痛angina pectoris： ↗左肩

　　发作性胸痛：部位(胸骨上中段后→波及心前区→横贯前胸→左臂内侧→无名指、小指)

　　性质(压榨性窒息性) ↘颈→下颌

　　诱因(体力劳动，情绪激动)

　　持续(3～5min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能几分钟内消失)

　　稳定型心绞痛(ST段压低0.1mV以上，发作时“假性正常化”)，变异性心绞痛(ST段一过性transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛)。诊断依据：典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，ECG和负荷试验，排除其他疾病。治疗：休息，避免诱因，硝酸酯药物(硝酸甘油即刻缓解，每天8～10h无药期防止耐药)，β受体阻滞剂(与硝酸酯合用)，CCB(变异性心绞痛首选药物，硝苯地平)，阿司匹林(抗血小板)，他汀类(降脂)，冠脉手术。

　　心绞痛和心肌梗塞的鉴别诊断要点：

　　急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：

　　易发于：饱餐后(特别是进食大量脂肪后)，上午6～12时，用力大便。症状：疼痛(程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解)，发热，恶心呕吐，腹胀腹痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。五大并发症：乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症Dressler(发热、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，机体对坏死物质过敏)。ECG特征：病理性Q波(宽而深)，ST段弓背抬高，T波倒置(宽而深);动态改变先T波再ST段最后Q波。肌钙蛋白cTnT或cTnI特征性出现和增高。治疗：急救，住院监护，吸氧，镇痛(吗啡、硝酸酯、β受体阻滞剂)，抗血小板(氯吡格雷+阿司匹林)，抗凝(肝素，辅助溶栓)，再灌注治疗(溶栓治疗——链激酶尿激酶、冠脉手术)，应用ACEI，处理并发症。

　　急性心梗的治疗(十三条)：

　　原则：⑴ 尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能

　　⑵ 及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。

　　1、监护和一般治疗：(1)休息：卧床休息1周;(2)监测(3)吸氧

　　(4)护理：12h卧床→24h床上活动→3-5天下床活动(5)建立静脉通道

　　2、解除疼痛：吗啡或哌替啶(度冷丁);硝酸酯类药物;β受体拮抗剂

　　3、抗血小板治疗：阿司匹林与ADP受体拮抗剂

　　4、抗凝治疗：肝素，溶栓治疗辅助用药，未溶栓治疗用低分子肝素

　　5、再灌注心肌：起病3～6h，最迟12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,是一种积极的治疗措施。

　　(1)介入治疗(PCI):直接PCI ;补救性PCI ;溶栓治疗再通者的PCI (2)溶栓疗法 (3)CABG

　　6、ACEI或ARB 7、调脂治疗：他汀类 8、抗心律失常和传导障碍治疗

　　9、抗休克 10、抗心衰 11、右心室心肌梗死的处理

　　12、其他疗法：CCB，极化液

　　13、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、 UCG或CAG检查

　　溶栓治疗的适应症和禁忌症：

　　适应症：①相邻两个或更多导联的ST段抬高>0.1mV ，AMI性胸痛， 起病12h以内，年龄<75岁 ②ST段显著抬高者，年龄>75岁，可以考虑

　　③广泛ST段抬高性AMI，发病12-24小时，胸痛进行性无缓解，可以考虑

　　禁忌症：①出血性脑卒中史，6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;

　　②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形 ③近期(2~4周)活动性内脏出血

　　④未排除主动脉夹层 ⑤严重高血压( > 180/110mmHg) 或严重高血压病史

　　⑥抗凝药在用或已知出血倾向 ⑦近期(2~4周)创伤史

　　⑧近期(<3周)外科大手术 ⑨近期( <2 周)不能压迫部位大血管穿刺术。

　　本病也是需要重点掌握的。关于动脉粥样硬化要了解其危险因素就可以了。关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。值得一提的是心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断(Ⅰ、L：左足;Ⅱ、Ⅲ、F：左手; R：右手;V1-V6：间→前)是很有价值的，可能诊断学里面讲过，这里还是要好好复习一下。