心力衰竭heart failure

　　“FACES”Fatigue、Activities limited、Chest congestion、Edema or ankle swelling、Shortness of breath。静脉回流正常，原发心肌损伤。诱因：“原病感染药物当，劳累激动律失常，输液太快血量多，酸碱利尿洋地黄”(原有基础心脏病;感染;抑制心力药物;劳累激动;心律失常;血容量增多;酸碱电解质紊乱;利尿剂和洋地黄药物的不当停用)。左心衰表现：肺循环淤血，心排血量降低。1.呼吸困难(劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿)2.咳嗽咳痰咯血(白色泡沫浆液痰)3.乏力虚弱4.肾功能损伤(夜尿增多、少尿)。肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。右心衰表现：体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水肿。NYHA分级，六分钟步行试验(重度<150m，中度150～425m，轻度425～550m)。治疗方法：病因治疗，减轻心脏负荷(休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂)，增加心排血量(洋地黄类)，ACEI(难治性心衰)，β受体阻滞剂(室性心率失常)，醛固酮拮抗剂(与ACEI合用)，ARB，胺碘酮(伴致命性心律失常)。

　　纽约NYHA分级(心功能四级，心衰三级)：

　　Ⅰ级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。

　　Ⅱ级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。

　　Ⅲ级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。

　　Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重度心衰。

　　泵衰竭的Killips分级(左心衰、心梗适用)：

　　Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭。

　　Ⅱ级：左心衰，肺部啰音<50%肺野。

　　Ⅲ级：肺水肿，全肺啰音。

　　Ⅳ级：心源性休克，体循环缺血。

　　利尿剂diuretics的合理应用：

　　① 选用原则 ⑴轻度心衰，首选噻嗪类 ⑵中度心衰，保钾剂

　　⑶重度心衰，襻利尿剂+保钾剂 ⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂(呋塞米)

　　⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂(大量呋塞米)

　　② 严格掌握指征,避免滥用——合理使用

　　③ 间断用药——间断使用

　　④ 注意水、电解质紊乱(分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症)——监测使用

　　⑤ 心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用——联合使用

　　⑥ 排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐

　　⑦ 肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂

　　血管扩张剂vasodilators的应用：

　　①扩张小静脉：硝酸甘油

　　②扩张小动脉：ACEI,CCB,哌唑嗪

　　③混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。

　　洋地黄digitalis的应用：

　　适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。

　　禁忌症：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该”

　　(肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小时内，Ⅱ度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还有一点口诀里没有：限制性心包炎)

　　中毒：①诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物

　　②症状：各类心律失常(室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速)

　　③治疗：立即停药(关键)，补钾补镁，处理心率失常(快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律)

　　急性心衰治疗措施：

　　“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”

　　坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药(硝普钠)。

　　本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视。比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗(记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管)。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项(即利尿剂的合理应用);血管扩张药的选择;洋地黄类药物的使用(需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗)。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。