第四节 结核病

　　结核病，是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。

　　一、病因

　　结核杆菌。具有抗酸性，需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色红色。人型为人类结核的主要致病菌。

　　二、流行病学

　　1、传染源：开放型肺结核患者。

　　2、传播途径：呼吸道为主要传染途径。小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染。

　　3、易感人群：新生儿对结核菌非常易感。

　　三、发病机制

　　1、细胞介导的免疫反应

　　2、迟发型变态反应

　　四、诊断

　　1、病史

　　(1)结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。

　　(2)结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。

　　(3)卡介苗接种史

　　(4)急性传染病史：麻疹、百日咳、水痘等。

　　2、结核菌素试验

　　(1)试验结果：小儿结核感染后4~8周后，结核菌素试验即呈阳性。

　　①硬结平均直径<5mm为阴性;

　　②5~9mm为阳性(+);

　　③10~19mm为中度阳性(++);

　　④>20mm为强阳性(+++);

　　⑤局部除硬结外，还有水肿、破溃、淋巴管炎、双圈反应等为极强阳性(++++)。

　　(2)临床意义

　　阳性见于：

　　①接种卡介苗后。

　　②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染结核杆菌。

　　③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄越小，活动可能性越大。

　　④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。

　　⑤由阴性反应转为阳性反应，或强度由<10mm增至>10mm，且增幅>6mm时，表示有新近感染。

　　阴性见于：

　　①未感染过结核;

　　②结核迟发性变态反应前期(初次感染后4~8周内);

　　③假阴性反应;

　　④技术误差或结核菌素失效。

　　3、实验室检查

　　(1)结核杆菌检查：重要的确诊手段，从痰液、胃液、脑脊液等中检查。

　　(2)免疫学诊断及分子生物学诊断：ELISA、PCR、ESR等。

　　4、影像学检查

　　胸部X线检查，可检出结核病灶的范围、性质、类型、活动或进展情况。

　　5、其他辅助检查

　　①纤支镜检查：有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。

　　②周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特异性结核改变。

　　③肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查。

　　五、治疗

　　1、一般治疗

　　2、抗结核药物

　　(1)目的：①杀灭病灶中的结核菌;②防止血行播散。

　　(2)原则：①早期治疗;②适宜剂量;③联合用药;④规律用药;⑤坚持全程;⑥分段治疗。

　　(3)常用药物：①全杀菌药：异烟肼INH，利福平RFP;②半杀菌药：链霉素SM，吡嗪酰胺PZA;③抑

　　菌药物：乙胺丁醇EMB，乙硫异烟胺ETH。

　　(4)治疗方案

　　①标准疗法：一般用于无自觉症状的原发型结核。

　　每日服用INH、RFP和(或)EMB，疗程9~12个月。

　　②两阶段疗法：用于活动性原发型结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎。

　　A强化治疗阶段：联用3~4种药物，疗程一般3~4个月，短程疗法为2个月。

　　B巩固治疗阶段：联用2种药物，疗程一般12~18个月，短程疗法为4个月。

　　③短程疗法：直接督导下服药与短程化疗DOTS。疗程为6~9个月，有如下方案：

　　A2HRZ/4HR;B2SHRZ/4HR;C3EHRZ/4HR。

　　六、预防

　　1、控制传染源：根本措施。

　　2、卡介苗接种：有效措施。禁忌证：

　　①先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

　　②急性传染病恢复期。

　　③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病。

　　④结核菌素试验阳性。

　　3、预防性抗结核治疗

　　目的：预防儿童活动性肺结核，预防肺结核病发生，预防青春期结核复燃。