第五节 原发型肺结核

　　原发性结核病中最常见者，小儿肺结核的主要类型。为结核杆菌初次侵入肺部发生的原发感染。包括：

　　原发综合征和支气管淋巴结结核。

　　一、病理改变

　　1、渗出：炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白为主要成分。

　　2、增殖：结核结节、结核性肉芽肿为主。

　　3、坏死：干酪性坏死为特征性改变，常出现于渗出性病变中。

　　4、结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞。

　　二、临床表现

　　1、儿童结核病的临床表现变化多样

　　①起病常隐匿，轻症可无症状;

　　②少数患儿起病较急，肺部症状如喘息、咳嗽等;

　　③上呼吸道感染;

　　④结核中毒症状;

　　⑤干咳、轻度呼吸困难为最常见的症状;

　　⑥营养不良;

　　⑦超敏反应：皮肤结节性红斑、疱疹性眼结膜炎、关节炎。

　　2、体征

　　①浅表淋巴结肿大;

　　②肺部体征：多无明显体征，叩诊可为浊音，听诊呼吸音减低，听诊少许湿啰音。

　　三、诊断

　　1、病史、临床表现、体征

　　2、免疫学检查：结核菌素皮肤试验、ELISA

　　3、胸部X线检查

　　①原发综合征呈典型“哑铃状双极影”(原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎)。

　　②支气管淋巴结结核，小儿原发型肺结核X胸片最常见者，表现为肺门影增浓。

　　4、纤维支气管镜检查

　　5、无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准(具有以下2点及以上)

　　①有与成人结核、尤其开放结核接触史;

　　②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效;

　　③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm，有卡介苗接种史者>15mm;

　　④符合肺结核诊断的X线征象;

　　⑤抗结核治疗有效(两个月后体重增加10%以上，症状好转)。

　　6、判断小儿结核病具有活动性的参考指标

　　①结素试验≥20mm;

　　②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性;

　　③有发热及其他结核中毒症状;

　　④找到结核菌;

　　⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者;

　　⑥血沉增快而无其他原因可解释者;

　　⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。

　　四、治疗

　　1、无明显症状者：标准疗法。

　　2、活动性：宜用DOTS。

　　3、原发性肺结核治疗的注意点

　　①最差的治疗是单一用药;

　　②标准化疗方案：2HRZ/4HR;

　　③推荐日剂量顿服;

　　④提倡DOTS。

　　第六节 结核性脑膜炎

　　小儿结核病中最严重的类型，常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生

　　结脑。多见于3岁以内婴幼儿。

　　一、发病机制

　　1、血源性感染(主要方式)

　　①上呼吸道感染/肺炎。

　　②皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等。

　　③肠炎:如沙门菌感染。

　　2、邻近部位感染

　　①鼻:鼻炎,鼻窦炎;

　　②耳:中耳炎,乳突炎;

　　③颅骨损伤或脑脓肿破裂。

　　3、神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下。

　　4、常常是全身性粟粒性结核病的一部分。

　　5、结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。

　　①脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖;

　　②软脑膜、蛛网膜均可受累;

　　③血管病变;

　　④脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加;

　　⑤炎症渗出物易在脑底部积聚。

　　二、临床表现

　　1、一般症候群：结核中毒症状。

　　2、CNS症候群：“两颅、两脑、一脊髓”

　　①两颅：颅内压增高、颅神经受累;

　　②两脑：脑膜刺激征、脑实质受累;

　　③一脊髓：脊髓受累。

　　3、分期

　　①早期(前驱期)：约1～2周，主要症状为性格行为改变。

　　②中期(脑膜刺激期)：约1~2周，主要症状为“两颅、两脑、一脊髓”，颈项强直、克氏征或布氏征

　　阳性，颅神经受累(面神经，动眼神经、外展神经)，定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等。

　　③晚期(昏迷期)：约1～3周，无反应、角弓反张、去大脑强直、视神经乳头水肿。

　　三、诊断

　　1、病史

　　2、临床表现

　　3、脑脊液检查：极为重要

　　①CSF压力增高，外观无色透明或毛玻璃样，静臵后可有薄膜形成。

　　②CSF涂片抗酸染色，结核杆菌检出率较高。

　　③白细胞多(50~500)×106/L，糖和氯化物降低为结脑典型表现，蛋白含量增高，多为1~3g/L。

　　4、其他：如，ELISA法检测CSF结核菌抗原，是敏感、快速诊断结脑的辅助方法。

　　四、治疗

　　关键：控制炎症、控制颅高压。

　　1、一般治疗：休息、护理、营养。

　　2、控制炎症：抗结核治疗

　　(1)原则：早期、联合、适量、规律、全程。

　　(2)两个阶段

　　①强化治疗阶段：3HRZS(E)或4HRZS(E)。开始1~2周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情

　　好转全量口服。

　　②巩固治疗阶段：继用INH和RFP(EMB)。INH总疗程：1~2年，RFP总疗程：9~12个月。

　　(3)抗结核治疗的疗程不应少于12个月，脑脊液正常后继续治疗6个月。

　　(4)DOTS方案：3HRZS/6HR。

　　4、控制颅高压

　　(1)肾上腺皮质激素(使用抗炎药基础上)：控制炎症，减少渗出，降低颅压，减少粘连，利于CSF循环。

　　泼尼松：每日1~2mg/kg(<30~45mg/d)，1个月后减量，疗程8~12周。

　　(2)脱水剂：20%甘露醇，每次0.5~1g/kg，30min静推;每4~6h一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。

　　(3)利尿剂

　　(4)侧脑室引流、腰穿减压和鞘内注射、脑脊液分流术。

　　(5)腰穿减压和鞘内注射：2~4周为1疗程，适量放脑脊液后，鞘内注射INH和地塞米松。

　　适应证：

　　①颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效。

　　②脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制。

　　③脑脊液蛋白>3g/L。

　　5、对症治疗：降温，止惊，维持水电、酸碱平衡，并发症处理，高压氧治疗。