预防与控制医院感染

　　第一节 医院感染

　　u 医院感染(nosocomial infections)

　　-是指住院病人在医院内获得的感染

　　-包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染

　　-不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染

　　医院感染的类型

　　u 外源性感染(exogenous infections)

　　-又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外

　　-预防措施：消毒、灭菌、隔离、屏障护理等

　　u 内源性感染(endogenous infections)

　　-又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。

　　-预防措施：

　　(1)避免扰乱破坏病人的正常防御机制

　　(2)合理使用抗生素

　　(3)治疗潜在病灶和带菌状态

　　(4)采取保护性隔离和选择性去污染措施

　　u 判断医院感染的原则

　　-时间：有潜伏期的:住院日>潜伏期 无潜伏期的: >48小时

　　-部位：不同部位

　　-病原体：新的病原体

　　-临床表现和实验室检查

　　常见的医院感染：肺部感染、伤口感染、尿路感染、病毒性肝炎、皮肤及其它部位感染

　　三、医院感染发生的条件

　　u 感染链

　　-感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主(人或动物)，是导致感染的来源

　　-传播途径：是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式

　　-易感宿主：是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人

　　严重慢性疾病;免疫系统疾病;皮肤粘膜屏障作用损害;长期大量使用抗生素;接受介入性检查、器官移植的病人;休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇

　　第二节 清洁、消毒、灭菌

　　清洁(cleaning)：是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物常用方法：水洗、机械去污和去污剂去污。

　　适用范围：医院地面、墙壁、家具、医疗护理用具等物体表面和物品消毒、灭菌前的处理

　　特点：预防医院感染最有效而花钱少、无化学污染的基本措施

　　消毒(disinfection)：是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物，其目的是使消毒的对象达到无害化

　　u 消毒的作用是相对而言的，受多因素影响

　　u 疫源地消毒：是指对存在或曾经存在疾病感染源的场所进行消毒，以杀灭或清除感染源排出的病原菌

　　-随时消毒：在病人或带菌者周围随时进行消毒

　　-终末消毒：在感染疾病病人出院或死亡后对隔离室的消毒

　　u 预防性消毒：是指在没有明确的感染源存在情况下，对可能受到病原体污染的场所和物品所做的消毒

　　灭菌(sterilization)：是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢

　　u 灭菌是绝对概念

　　u 无菌物品：经灭菌处理的物品

类型	病原微生物	致病可能性
清洁	+	+
消毒	+（芽孢）	-
灭菌	-	-

　　热力消毒灭菌 干热：燃烧、干烤

　　湿热：压力蒸汽、低温蒸汽、流通蒸汽

　　日光曝晒

　　物理消毒灭菌法 光照消毒法 紫外线消毒法

　　臭氧灭菌灯消毒法

　　电离辐射灭菌法

　　微波消毒灭菌法

　　机械除菌法

　　化学消毒灭菌法：浸泡法、喷雾法、擦拭法、熏蒸法

　　u 热力消毒灭菌法

　　-概念：利用热力破坏微生物的蛋白质、核酸、酶、细胞壁和细胞膜等，从而杀灭微生物的方法

　　-可分为干热法和湿热法

	干热灭菌法	湿热灭菌法
导热速度	慢	快
穿透力	弱	强
消毒时间	长	短
所需温度	高	低
破坏性	大	小

　　u 燃烧法(burning sterilization)

　　-特点：简单、迅速、彻底、 破坏性大

　　-适用：耐高温物品

　　u 燃烧法注意事项

　　-注意安全：远离易燃易爆物品、不可在火焰未熄灭时添加乙醇或人离开、不能在木板或木架上燃烧

　　-贵重器械及锐利刀剪禁用此法

　　-不得将引燃物扔入消毒的容器中

　　u 干烤法(dryheat sterilization)

　　-适用：耐高热，不耐湿的物品

　　-消毒：箱温120～140℃，时间10～20min

　　-灭菌：箱温180℃，时间 20～30min

　　u 干烤法注意事项

　　-物品洗净不留污垢，防焦化

　　-物品包装：不宜过大，高度不要超过2/3

　　-物品放置：灭菌物品勿与烤箱的底部与四壁直接接触物品之间留有空隙，粉剂油脂不宜太厚

　　-灭菌时不宜中途打开烤箱放入新的物品

　　-灭菌时间从标准温度时算起

　　u 煮沸消毒法

　　-特点：简单、方便、经济、实用

　　-适用：耐湿、耐高热物品

　　-要求：100℃，5～15分钟

　　u 煮沸消毒法注意事项

　　-消毒前：物品洗净，全部浸没水中

　　-消毒中：根据物品性质决定放入时间及消毒时间;水沸计时、加物重计;海拔每增高300m，需延长消毒时间2min

　　-消毒后：无菌取物、取出即用、过时重煮(4h)

　　u 压力蒸汽灭菌法

　　-特点：温度高、穿透力强，效果可靠

　　-适用：耐高温、耐高压、耐潮湿的物品。

　　常用高压灭菌器

灭菌器类型	压力（kPa）	温度（℃）	时间（min ）
下排气式	102.97～137.30	121～126	15～30
预真空式	205.8	132℃	5～10

　　u 紫外线消毒法

　　-设备：低压汞石英灯管 -杀菌波长：250～270nm

　　-用途：空气、物品表面、液体消毒

　　(1)空气：每10m2用一盏30w灯，有效距离不超过2m，消毒时间为30～60min

　　(2)物表：30w、25～60cm、20～30min，物品应摊开

　　(3)液体：水内照射法/水外照射法，水层厚度应小于

　　2cm，并根据紫外光源的强度确定水流速度。

　　u 紫外线消毒法注意事项

　　-保持灯管清洁：定期擦拭以除去灰尘和污垢

　　-消毒条件：温度20～40℃，湿度40%～60%

　　-消毒时间：从灯亮5～7分钟后开始计时

　　-作好记录：使用时间不超过1000h

　　-加强防护：保护眼和皮肤，照射后应通风

　　-定期监测灭菌效果：强度>70µw/cm2。

　　方法：紫外线强度仪、化学测试法、

　　生物学测定：枯草杆菌黑色变种芽孢

　　u 化学消毒灭菌法

　　-作用原理：菌体蛋白凝固变性、干扰细胞酶的活性、改变细胞膜通透性

　　-适用范围：不宜使用高温消毒、耐湿的物品

分类	定义	消毒剂举例
灭菌剂	能杀灭一切微生物使其达到灭菌效果	戊二醛、过氧乙酸、环氧乙烷
高效消毒剂	杀灭一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子，并对细   菌芽孢有显著杀灭作用	过氧化氢、过氧乙酸、部分含氯类
中效消毒剂	杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒等除细菌芽孢以外的其他微生物	乙醇、碘伏、部分含氯类
低效消毒剂	只能杀灭细菌繁殖体、亲脂病毒和某些真菌	新洁尔灭、氯己定

　　u 化学消毒剂的使用方法

　　-浸泡法(immersion) ：大多数物品

　　-擦拭法(rubbing) ：物品表面、皮肤的消毒

　　-喷雾法(nebulization)：空气、物表的消毒

　　-熏蒸法(fumigation)：空气、物表、精密贵重仪器和不能蒸煮、浸泡物品的消毒

　　u 配制消毒液换算公式：(消毒液用量×消毒液浓度) =原液用量

　　原液浓度

　　u 常用化学消毒剂举例

　　1、戊二醛 适用范围：不耐热的医疗器械和精密仪器

　　常用浓度： 2%

　　常用方法：浸泡法，消毒时间20～45min，灭菌时间10h

　　注意事项：密闭保存;定期检测;

　　对碳钢类制品有腐蚀性，浸泡前应防锈;

　　灭菌效果受pH影响大;

　　灭菌后的物品使用前用无菌蒸馏水冲干擦干;

　　对皮肤、粘膜有刺激性，应注意防护

　　2、环氧乙烷 适用范围：电子仪器、光学仪器、书籍、皮毛、棉、化纤、塑料制品、木制品、金属、陶瓷、橡胶制品、透析器、一次性诊疗用品等

　　环境要求：密闭

　　注意事项：易燃易爆具毒性，密闭使用，环境通风;

　　储存于阴凉通风、远离火源、静电处;

　　温度<40℃ ，湿度为60%～80%;

　　物品灭菌前不可用生理盐水清洗;

　　不可用于食品类、油脂类的灭菌

　　3、过氧乙酸 适用范围：耐腐蚀物品、皮肤及环境等

　　常用浓度：0.05%～1%，30min;0.2%～0.4%，30～60min;

　　常用方法：浸泡、擦拭、喷洒

　　注意事项：贮存于通风阴凉避光处，防高温引起爆炸;

　　原液低于12%禁止使用;

　　对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用;

　　现配现用，配制时忌与碱或有机物相混合;

　　加强防护、监测

　　4、含氯消毒剂 适用范围：餐(茶)具、环境、水、疫源地等

　　常用方法：浸泡、擦拭、喷洒及干粉消毒等

　　注意事项：密闭保存，置于阴凉、干燥、通风处;

　　应现配现用;

　　不宜用于金属制品、有色织物等的消毒;

　　如存在大量有机物，应延长时间/提高浓度;

　　消毒后的物品应及时用清水冲净。

　　5、乙醇 适用范围：皮肤、物品表面及医疗器械等

　　常用浓度： 70%～75%

　　常用方法：涂擦、浸泡

　　注意事项：密闭保存于避火处;

　　不适于手术器械灭菌;

　　使用浓度勿超过80%;

　　有刺激性，不宜用于粘膜及创面消毒。

　　6、碘伏 适用范围：皮肤、粘膜、创面、物品等

　　常用浓度：0.5%～2.0%：皮肤消毒;0.05%：粘膜、创面消毒。

　　常用方法：涂擦、冲洗、浸泡

　　注意事项：避光密闭保存于阴凉、干燥处;

　　宜现用现配;

　　皮肤消毒后勿需乙醇脱碘;

　　不能消毒金属制品。

　　7、新洁尔灭 适用范围：皮肤、粘膜、环境、物品等

　　常用方法：浸泡、擦拭、喷洒等

　　注意事项：现用现配;

　　阴离子表面活性剂对其消毒效果有影响;

　　有机物的存在影响消毒效果。

　　三、医院清洁、消毒、灭菌工作

　　医院常用物品的消毒灭菌方法

种类	消毒灭菌法
橡胶类（防粘）	浸泡、煮沸
搪瓷类（防脱瓷）	煮沸、浸泡、燃烧、压力蒸汽
金属类（防锈）	浸泡、煮沸、压力蒸汽
玻璃类（防碎）	煮沸、干烤、浸泡
布类（防霉）	压力蒸汽
塑料类（防老化）	浸泡、环氧乙烷熏蒸
器械类（防损）	擦拭

　　医院用品的危险性分类

　　u 高度危险性物品：

　　-凡需穿透皮肤、粘膜进入无菌组织的器材。需灭菌，首选压力蒸汽灭菌

　　u 中度危险性物品：

　　-接触病人粘膜及破损皮肤的器材。需灭菌或高水平的消毒，最好用热消毒或选用性能良好的化学消毒剂

　　u 低度危险性物品：

　　-仅与完整的皮肤接触的器材。需清洁或低效消毒剂

　　u 医院空气消毒

环境类别	举例	空气消毒方法
Ⅰ类	层流洁净手术室 无菌药物制剂室	层流通风
Ⅱ类	普通手术室、产房、普通保护性隔离室、烧伤病房、重症监护病房	空气消毒器/紫外线灯
Ⅲ类	妇产科检查室、急诊室、换药室、化验室、各类普通病房和诊室	空气消毒器/紫外线灯+臭氧、化学消毒剂熏蒸或喷雾
Ⅳ类	传染病科及病房	Ⅱ类和Ⅲ类环境中的空气消毒方法

　　u 被服类消毒：

　　-集中送被服室，环氧乙烷灭菌后，再送洗衣房清洗、备用

　　-如无条件成立环氧乙烷灭菌间，可根据物品采用相应方法：

　　棉织品：一般洗涤后高温消毒

　　毯子、棉胎等：日光曝晒或紫外线消毒

　　工作人员的工作服及值班室被服应与患者的被服分开

　　感染患者的被服应与普通患者的被服分开清洗和消毒

　　u 皮肤和粘膜消毒：

　　-医务人员应加强手的清洗、消毒

　　-患者皮肤、粘膜的消毒一般皮肤消毒用2%碘酊涂擦，

　　-待干后75%乙醇脱碘;或用0.5%的碘伏涂擦

　　医院环境消毒评价

环境类别	空气cfu/cm3	物品表面cfu/cm2	医务人员手cfu/cm2
Ⅰ类	≤10	≤5	≤5
Ⅱ类	≤200	≤5	≤5
Ⅲ类	≤500	≤10	≤10
Ⅳ类	-	≤15	≤15

　　第三节 无菌技术

　　一、无菌技术(aseptic technique)

　　-概念：指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术

　　-目的：保持无菌物品及无菌区域不被污染，防止病原微生物侵入或传播给他人

　　二、无菌技术操作原则

　　u 操作环境清洁、宽敞

　　-操作环境应清洁、宽敞、定期消毒;

　　-操作台清洁、干燥、平坦、物品布局合理;

　　-无菌操作前半小时停止清扫工作、减少走动

　　u 工作人员仪表符合规范

　　-无菌操作前，工作人员应戴好帽子和口罩;

　　-修剪指甲并洗手;

　　-必要时穿无菌衣、戴无菌手套

　　u 明确基本概念

　　-无菌区(aseptic area)：指经灭菌处理且未被污染的区域

　　-非无菌区(non-aseptic area)：指未经灭菌处理，或虽经灭菌处理但又被污染的区域

　　-无菌物品(aseptic supplies)：指通过物理或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品

　　u 物品放置有序，标志明显

　　-无菌物品必须与非无菌物品分开放置，标志明显;

　　-无菌物品不可暴露于空气中;

　　-无菌包外需标明物品名称、灭菌日期;

　　-无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌;

　　-一套无菌物品只供一位患者使用一次。

　　u 操作中的无菌观念

　　-操作者身体应与无菌区保持一定距离;

　　-取放无菌物品时，应面向无菌区;

　　-取用无菌物品时应使用无菌持物钳;

　　-手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区;

　　-非无菌物品应远离无菌区;

　　-无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器;

　　-避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏;

　　-如用物疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌。

　　三、无菌技术基本操作方法

　　无菌持物钳

　　【目的】 用于取放和传递无菌物品

　　【用物准备】

　　常用的有三叉钳、卵圆钳和长、短镊子四种。每个容器只放一把无菌持物钳，有两种存放方法：

　　-湿式保存法：容器深度与钳长度比例适合，消毒液面浸没轴节以上2～3cm或镊子长度的1/2

　　-干燥保存法：保存在无菌干罐内

　　u 注意事项

　　-取放时，不可触及容器口缘及液面以上的容器内壁;

　　-使用时保持钳端向下，不可倒转向上;

　　-就地使用，到远处取物时，应将持物钳和容器一起移至操作处;

　　-不可用无菌持物钳夹取油纱布;

　　-不可用无菌持物钳换药或消毒皮肤;

　　-无菌持物钳及其浸泡容器每周消毒一次，同时更换消毒液;使用频率较高的部门应每天消毒;干燥保存法，4～8h更换一次

　　无菌包内物品未用完，应按原折痕关包，系带横向扎好，注明开包日期及时间，24小时内有效

　　无菌盘有效时间不超过4小时

　　已开启的溶液瓶内的溶液，可保存24小时

　　第四节 隔离技术

　　u 隔离(isolation)：

　　-概念：将传染源、高度易感人群安置在指定地点，暂时避免和周围人群接触

　　-目的：切断感染链中三者的联系，防止病原微生物在患者、工作人员及媒介物中扩散 。

　　u 工作区的划分

　　清洁区：凡病人不进入、未被病原体污染的区域，如治疗室、配餐室、更衣室、值班室、库房、食堂、药房、营养室等

　　半污染区：有可能污染的区域，如医护办公室、病区内走廊、检验室

　　污染区：病人直接或间接接触的区域，如病房、患者洗手间、浴室、病区外走廊等

　　三、隔离种类及措施

隔离措施	严密隔离	接触隔离	呼吸道隔离	肠道隔离	血液-体液隔离	引流物-分泌物隔离
代表病种	霍乱、鼠疫	破伤风	肺结核、流脑	伤寒、脊髓灰质炎	破伤风	肺结核、流脑
隔离室	单间，关门窗	单间/同病原	同病原，关门窗	床边隔离	单间/同病原	单间/同病原
隔离衣	必须	必要时	必要时	必要时	必要时	必要时
手套	必要时	必要时	必要时	必要时	必要时	必要时
污物	分泌物、排泄物、 呕吐物	分泌物	口鼻分泌物	食物、排泄物、 呕吐物	血液、体液	分泌物、引流物
空气	每天1次	必要时	每天1次	必要时	必要时	必要时
家具、地面	每天1次	必要时	必要时	必要时	随时消毒	随时消毒
探陪	禁止	必要时	必要时	必要时	必要时	必要时

昆虫隔离	昆虫种类	蚊子	虱子	野鼠、蟑螂、螨
	主要疾病	疟疾、 流行性乙脑	斑疹伤寒、回归热	流行性出血热
	措     施	蚊帐、灭蚊器、其他防蚊设备	沐浴、更衣、晒被褥、灭虱虮	沐浴、更衣、防鼠、灭鼠、灭蟑螂、灭螨