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基础护理学基本知识:患者的清洁卫生

来源 :中华考试网 2017-08-07

  第三节 皮肤护理

  一、对皮肤健康状况的评估

  1、皮肤的颜色

  苍白:见于休克、贫血的患者

  发绀:青紫色,见于口唇、耳廓、面颊、肢端

  发红:生理情况:运动、饮酒;病理情况:见于发热性疾病,如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等。局部发红禁按摩、热敷

  黄疸 :见于胆道阻塞等疾病;阻塞性黄疸---避免刺激

  色素沉着:

  2、皮肤的温湿度

  温度:皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量

  湿度---高,应勤清洁,保持干燥如腋窝、腘窝、下颌、腹股沟区以及会阴部

  ---低,少清洁、避免刺激、使用润滑剂

  3、皮肤的柔软度和厚度:

  水肿,保暖,彻底清洁,特别是眼睑、口腔、会阴部,水肿部位皮肤变薄,易受损伤,选择柔软衣物

  4、皮肤的弹性

  老年人,用中性或酸性浴皂,力度要轻。皱折内要仔细清洁

  5、皮肤的完整性、感觉

  6、皮肤清洁度

  二、皮肤护理的目的

  清洁皮肤、满足舒适的需求

  加强外貌的修饰、整洁,维护自尊与自我形象

  刺激皮肤血液循环,增强排泄功能,防压疮和感染

  肌肉放松,活动肢体,防止肌肉痉挛和关节僵硬

  利于护患沟通,利于全面的评估患者

  助于指导患者及家属认识和学习科学的皮肤护理

  三、皮肤护理的指导

  1、清洁次数、时间、水温:

  次数决定于季节、气候、个人的皮肤特点

  泡澡时间应<20分钟

  水温41-46℃,最适宜的温度39 ℃左右。

  2、清洁方法的选择:

  淋浴、盆浴、桑拿浴、矿泉浴、保健药浴、冲浪按摩浴、韩式汗蒸房等

  盆浴禁忌:霉菌性皮肤病、女性月经期、妊娠7月以后及有阴道感染

  桑拿浴禁忌:心脏病、高血压、体弱者、老幼、癫痫、糖尿病、皮肤病

  洗浴遵循原则:提供私密空间;保证安全;注意保暖;增进患者的自理能力;预期患者的需求,尽可能提前为病人准备好

  3、清洁用品的选择

  浴皂、润肤剂、爽身粉

  避免使用药物性杀菌皂及碱性杀菌皂

  沐浴后及时使用润肤露,重点在经常松弛、伸展或皮脂腺少的部位

  四、淋浴、盆浴

  1、目的:清洁皮肤,促进舒适

  刺激皮肤血液循环,增强排泄

  促进身体放松,增加活动机会

  2、评估-自理能力、皮肤清洁度

  3、准备

  用物准备;患者准备:进食1h后进行、环境准备:室温、水温

  4、注意事项

  浴室不闩门,护理人员在旁守护或在可以呼唤到的地方,注意入浴时间

  在浴盆中浸泡时间不能超过20min

  在沐浴中,如患者感到虚弱无力、眩晕时,应立即停止

  浴后扶患者休息,喝热饮,注意保暖

  五、床上擦浴

  1、目的:去除皮肤污垢,保持皮肤清洁

  刺激皮肤血液循环

  观察患者一般情况,活动肢体,防止肌肉挛缩和关节僵硬

  2、评估:清洁度及皮肤有无异常

  3、操作前准备

  用物准备:面盆2个;水桶2个;浴巾;毛巾2条;浴皂;小剪刀;梳子;护肤用品;50%乙醇;清洁衣裤;被服;便盆;屏风

  环境准备:室温24℃以上

  4、擦拭顺序

  面颈部---双上肢---双手---胸腹---后颈部、背臀部---两下肢---双足---会阴部

  面部先擦眼,由内眦向外眦

  四肢擦洗时从远心端到近心端

  擦洗背部时进行背部按摩

  擦拭方法(除眼部外)

  湿毛巾---涂浴皂的湿毛巾---清洗毛巾后擦净皂液---浴巾边擦干边按摩

  5、更衣要点

  脱衣:先近或健侧,后远侧或患侧

  脱裤:解开腰带,患者抬高臀部,下拉

  穿衣:先远侧或患侧

  穿裤:将左右褪套上,先拉远侧或患侧,最后一起到腰部

  6、操作中的注意事项

  擦浴的重点部位:全身皮肤皱折处。如耳后、耳部、颈部、腋窝、腹股沟、甲沟、指缝、趾间、女患者乳房下,脐部

  防止患者受凉(浴巾半铺半盖),保护隐私

  根据情况换水、盆及毛巾。清洁会阴时一定要换水,擦浴应在15-30min内完成

  随时观察病情及皮肤有无异常,出现寒战、面色苍白等情况,应停止擦浴

  7、背部按摩

  目的:促进皮肤的血液循环

  满足患者对舒适和清洁的需要

  禁用:急性炎症, 皮肤损伤, 恶性肿瘤,背部手术或肋骨骨折

  时间:饭前30mim,饭后1h内

  按摩后多喝水

  实施要点:按抚法、摩擦法、指捏法、扣击法、背部按摩、受压处局部按摩

  全背按摩

  俯卧或侧卧

  温水清洁背部,按颈、肩、背 、臀部的顺序

  两手掌蘸少许50%酒精,用大、小鱼际肌按摩

  六、压疮的预防与护理

  压疮(压力性溃疡):是指身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损和坏死。

  1、压疮发生的原因

  (1)压力因素:垂直压力

  摩擦力

  剪切力:由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的,由摩擦力与压力相加而成,与体位有密切关系。

  一般,压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果,与力的大小和作用时间有很大关系

  (2)皮肤受潮湿或排泄物的刺激

  大量出汗

  伤口引流 }--过度潮湿--酸碱度改变--角质层的保护能力下降--皮肤破溃

  大、小便失禁

  (3)营养状况

  (4)年龄:老年人皮肤松弛干燥,皮下脂肪萎缩、变薄,皮肤易损性增加。

  (5)体温升高:机体的新陈代谢率增高,组织细胞对氧的需求增加,加之受压,加重缺氧。

  (6)矫形器械使用不当:夹板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械过紧或肢体有水肿。

  2、压疮的评估

  高危患者:

  神经系统疾病患者;老年患者;肥胖患者;身体衰弱、营养不良患者;水肿患者;疼痛患者;石膏固定者;大小便失禁者;发热患者;使用镇静药患者

  危险因素:Braden评分法:最常用

  通过活动、活动能力、摩擦力和剪切力、感觉、潮湿、营养五项指标评分

  分值越少,发生压疮的危险性越高(≤12分属于高危)

  Norton评分法:最有效,尤其老年人

  八项指标评分 ≤14分,提示易发生压疮

  3、压疮易患部位

  多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位

  最好发的部位:骶尾部

  仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体、隆突处、骶尾部、足跟。

  侧卧位:耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、 内外踝

  俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾

  坐位:枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部、坐骨结节、足跟部

  4、压疮的预防措施

  A、避免局部组织长期受压:(1)定时翻身,间歇性接触局部组织承受的压力:一般每2小时翻身一次,必要时每30分钟翻身一次;建立翻身卡

  (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处

  (4)正确使用石膏、绷带及夹板固定

  B、避免摩擦力和剪切力的作用:采取正确的卧位,避免拖、拉、拽等动作

  C、保护患者皮肤:保持患者皮肤和床单位的清洁和干燥

  温水清洗,避免用肥皂或含酒精的清洁用品

  可适当使用润肤品保湿

  易出汗部位可使用爽身粉

  床单位应保持清洁、干燥、平整、无琐屑

  瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂,凡士林软膏严禁在破溃的皮肤上涂抹

  D、促进皮肤血液循环:每日进行主动或被动的全范围关节运动

  温水浴

  局部按摩

  臀部烤灯法:25瓦白炽光灯泡的鹅颈灯照射,灯泡距臀部33cm,每次20-30min,每日3次

  E、增进患者全身营养:高热量、高蛋白、高维生素饮食,保证正氮平衡

  保证维生素C及锌的摄入量,以促进愈合

  水肿病人限制水和盐的摄入,脱水病人及时补充水和电解质

  F、健康教育

  重在预防----“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换

  5、压疮的治疗与护理

  压疮的病理分期

  1. I期:瘀血红润期

  特点:红、 肿、 热、 痛或麻木;解除压迫30min不见消退;

  完整性未破坏,为可逆性改变

  护理要点:去除危险因素,避免进一步发展

  护理措施:增加翻身次数,减压

  促进血液循环(局部按摩手法)

  保持床铺平整、干燥,避免排泄物的刺激

  加强营养,改善全身情况

  2. II期:炎性浸润期

  特点:静脉瘀血,皮下硬结;水泡出现;疼痛

  护理要点:保护创面,预防感染

  护理措施:

  水泡护理:小水泡(直径<1cm)减少摩擦,防止破裂感染

  大水泡(直径>1cm )无菌操作下用注射器抽出泡内液体,涂以消毒液,用无菌敷料包扎

  理疗:紫外线照射,可起到消炎和干燥的作用,对一、二期压疮疗效明显

  红外线照射,有消炎、干燥、促进血液循环、增强细胞功能等作用。

  3. III期:浅度溃疡期

  特点:水泡继续扩大、破溃;真皮层创面渗液;浅层组织坏死、形成溃疡;疼痛加重

  护理要点:保持局部清洁、干燥

  护理措施:鹅颈灯照射---距创面25cm,1-2次/天,10-15min/次;无菌换药法处理创面;新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜

  原理:a、溶菌酶; b、蛋白质

  4. IV期:坏死溃疡期

  特点:侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨面;脓液多,有臭味;严重可有脓毒血症

  护理要点:清洁疮面,去除坏死组织

  保持引流通畅,促进肉芽组织生长

  护理措施:中草药治疗:活血化淤,去腐生肌

  较轻者:无菌等渗生理盐水或1:5000呋喃西林溶液; 溃疡较深、引流不畅者:3% 过氧化氢

  局部持续吹氧法:氧流量5-6L/min,每日2次,每次15分钟;分泌物多,可加75%乙醇

  感染创面作细菌培养及药敏试验,1次/周

  有窦道形成者,可采用“T”管引流

  药物治疗:碘酊---将碘酊涂于创面,加烤灯照射10分钟(或电吹风吹干),2次/日

  多抗甲素---对创面较大者,先用生理盐水清创,然后用红外线灯照射20min,创面干燥后用多抗甲素液湿敷,再用红外线灯照射10min,最后用灭菌紫草油纱布覆盖,渗出液多者,3-4次/日

  灭滴灵----杀灭厌氧菌,增强血液循环。用此药冲洗后,湿敷创面,加红外线灯照射20min,2次/日

  手术治疗:大于2cm直径的全层皮肤溃疡

  肌皮瓣移植修复:术后,用30MW的激光散焦照射15~20min/日

  术后观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈时间

  小结:1、是全身因素与局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程

  2、积极预防,采取局部治疗为主,全身治疗为辅的综合防治措施。

  3、一旦发生压疮,应积极做好病人的护理工作

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