四、扑动与颤动

　　当自发性异位搏动的频率超过心动过速的范围时，形成扑动或颤动。根据异位搏动起源的部位不同可分为心房扑动与颤动;心室扑动与颤动。心房颤动是仅次于期前收缩的常见心律失常，远较心房扑动多见。心室扑动与颤动是最危重的心律失常。

　　1.心房颤动：病因为二尖瓣狭窄。

　　(1)心电图：P波消失，代以形态和间距不同、节律不规则的房颤波 (f波)，等电线消失。频率：350～600次/分。

　　心室律绝对不齐(100-160)QRS波群形态正常。

　　例：风心病患者感心悸、胸闷，心脏听诊心律不齐，心电图示：P波消失，代之以f波，R-R间期绝对不匀齐，室率120次/分，心电图诊断最可能

　　A.室上性心动过速

　　B.房早二联律

　　C.阵发性房性心动过速

　　D.心房颤动

　　E.阵发性室性心动过速

　　『正确答案』D

　　(2)心房颤动治疗：

　　1)如持续时间短、发作频繁、自觉症状不明显者无需特殊治疗。

　　2)对发作时间长、频繁、发作时症状明显者，可给予洋地黄、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗;如药物治疗无效可施行导管消融术;如失败可消融房室结-希氏束，同时植入起搏器。

　　3)对持续心房颤动者，可应用洋地黄类药物控制心室率。

　　例：以下关于心房颤动临床特点的描述，错误的是

　　A.第一心音强弱

　　B.心室律绝对不规则

　　C.短绌脉

　　D.奇脉

　　E.心房内易形成血栓

　　『正确答案』D

　　例：慢性心房颤动的常见并发症是

　　A.阿-斯综合症

　　B.完全性心房传导阻滞

　　C.动脉栓塞

　　D.感染性心内膜炎

　　E.肺炎

　　『正确答案』C

　　2.心室颤动：简称室颤

　　P-QRS-T波群消失，代以形态和间距不同，极不规整的波动。

　　处理：非同步电除颤。药物-肾上腺素。

　　五、房室传导阻滞

　　(一)概述及分类

　　房室传导阻滞又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期后，冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞可发生在心房、房室结、希氏束、双束支等不同的部位。依据阻滞的严重程度又可分为三度，第一度、第二度又称为不完全性房室传导阻滞，第三度则为完全性房室传导阻滞，此时全部冲动均不能被传导。

　　1.第一度房室传导阻滞　P-R间期超过0.20秒，无QRS波群脱落。

　　2.第二度房室传导阻滞

　　(1)Ⅰ型：是常见的第二度房室传导阻滞类型。表现为：①P-R间期进行性延长，直至 QRS波群脱落;②相邻的R-R间期进行性缩短，直至P波后QRS波群脱落。

　　(2)Ⅱ型：①下传的搏动中，P-R间期恒定不变，可正常亦可延长;②有间歇性的P波与QRS波群脱落，常呈2：1或3：2传导;③QRS波群形态一般正常。

　　3.Ⅲ°房室传导阻滞：(Ⅲ°A-VB)

　　(1)P波与QRS波群无关，无固定的P-R间期。

　　(2)房率>室率(房率、室率均齐，室率常在60次/分以下)。

　　(3)可闻及大炮音(房、室撞到一起)。

　　例：第一度房室传导阻滞是指PR间期超过

　　A.0.11s

　　B.0.12s

　　C.0.20s

　　D.0.40s

　　E.0.32s

　　『正确答案』C

　　(二)治疗原则

　　1.第一度或第二度Ⅰ型房室传导阻滞，心室率不太慢且无临床症状者，除必要的针对原发病进行治疗外，心律失常本身无需进行治疗。

　　2.二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞

　　常用药物有：

　　(1)阿托品：适用于阻滞位于房室结的病人。

　　2.异丙肾上腺素：可用于任何部位的房室传导阻滞，但对急性心肌梗死病人要慎用，因可能导致严重室性心律失常。

　　3.对心室率低于40次/分症状严重者，特别是曾有阿-斯综合征发作者，应首选临时或永久式心脏起搏治疗。

　　例：以下哪种心律失常病人听诊心律绝对规则

　　A.室上性阵发性心动过速

　　B.心房颤动

　　C.心房扑动

　　D.期前收缩

　　E.二度Ⅰ型房室传导阻滞

　　『正确答案』A

　　六、心律失常病人的护理

　　1.休息与体位　当心律失常发作导致病人胸闷、心悸、头晕等不适时采取高卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。

　　2.心电监护 发现心律失常，应立即报告医师。安放监护电极前注意清洁皮肤，电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律。

　　3.用药护理

　　(1)利多卡因：可致中枢神经系统毒性反应和心血管系统不良反应(窦房结抑制、传导阻滞、低血压等)。

　　(2)普罗帕酮：不良反应较小。可有胃肠道和神经系统反应。

　　(3)普萘洛尔：低血压;心动过缓、心力衰竭等;可加重哮喘与慢性阻塞性肺部疾病;糖尿病病人可能引起低血糖、乏力。

　　(4)胺碘酮：肺纤维化是其最严重的不良反应，心脏方面反应如心动过缓、房室传导阻滞或因Q-T间期过度延长而致尖端扭转型室速。

　　(5)维拉帕米：可致低血压。

　　(6)腺苷：可有胸部压迫感、呼吸困难等不良反应，但持续时间通常短于1小时。

　　心律失常要点

　　1.窦性心动过速的频率范围多为100～150次/分。

　　2.窦性心动过缓时出现早搏可用何药治疗阿托品。

　　3.最易引起房颤的疾病是风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

　　4.心房颤动时f波的频率为350～600次/分。使快速房颤的心室率减慢，应首选洋地黄。

　　5.诊断阵发性室上性心动过速最有意义的是颈动脉窦按摩使心率突然减慢。

　　6.室性心动过速与室上性心动过速的鉴别

　　心电图有心室夺获及室性融合波

　　频发室性期前收缩：利多卡因。

　　7.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的是P-R间期逐渐延长，直到P波受阻，QRS波群脱落。

　　8.Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞，治疗首选安置临时或永久性人 工心脏起搏器。

　　随时有猝死危险的心律失常是

　　A.阵发性室性心动过速

　　B.阵发性室上性心动过速

　　C.Ⅰ度房室传导阻滞

　　D.Ⅱ度房室传导阻滞

　　E.室性期前收缩呈二联律

　　『正确答案』A