再灌注治疗

　　1.一般治疗

　　(1)休息：急性期卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体，第三天可床边活动，第四天起逐步增加活动，一周内可达到每日三次步行100～150米。

　　(2)监护

　　(3)吸氧

　　(4)抗凝抗血小板治疗：低分子肝素抗凝;无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服三日，以后改为75～150mg/d，长期服用。

　　2.解除疼痛　哌替啶50～100mg肌内注射、吗啡5～10mg皮下注射或罂粟碱30～60mg肌内注射。也可用硝酸甘油静脉点滴。

　　3.溶栓疗法

　　1)适应证：

　　①两个以上(包括两个)导联ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病<12小时，年龄<75岁。②ST段抬高明显心肌梗死病人，>75岁。③ST段抬高性心肌梗死发病已达12～24小时，但仍有胸痛、广泛ST段抬高者。

　　时间 心电图!

　　2)禁忌证：出血风险

　　①既往病史中有出血性脑卒中。

　　②年内有过缺血性脑卒中、脑血管病。

　　③颅内肿瘤。

　　④近1个月有过内脏出血或已知出血倾向。

　　⑤正在使用抗凝药。

　　⑥近1个月有创伤史、>10分钟的心肺复苏;近3周来有外科手术史;近2周内有在不能压迫部位的大血管穿刺术。

　　⑦未控制高血压>180/110mmHg。

　　⑧未排除主动脉夹层。

　　3)常用溶栓药物：

　　尿激酶(UK)在30分钟内静脉滴注150万～200万U;

　　链激酶(SK)、重组链激酶(rSK)1小时内静滴150万U;

　　重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)在90分钟内静脉给药100mg。

　　溶栓疗效判断：

　　(1)冠造(直接法)

　　(2)间接法

　　疗效判断：间接法

　　c.心肌损伤标志物高峰提前出现(CK-MB峰值出现在发病后16小时内、cTnI峰值出现在发病后14小时内)

　　d.出现再灌注心律失常

　　酶峰值前移

　　肌酸激酶同工酶CK-MB

　　再灌注心律失常

　　经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)

　　急性心肌梗死在发病12小时内直接行PCI(包括PT-CA、支架置入。

　　急性心肌梗死的PCI还包括：溶栓失败后行挽救性PCI;溶栓成功后行择期PCI。

　　4.心律失常处理

　　室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射;发生室颤时立即实施电复律;对房室传导阻滞等缓慢心律失常，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。

　　5.控制休克　补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。

　　6.治疗心力衰竭　主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。

　　7.二级预防：对于已经患有冠心病、心肌梗死病人预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。

　　二级预防措施有：①应用阿司匹林或氯吡格雷等药物，抗血小板集聚。②应用硝酸酯类药物，抗心绞痛治疗。③预防心律失常，减轻心脏负荷。④控制血压在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全应控制在130/80mmHg以下。⑤戒烟、控制血脂。⑥控制饮食，治疗糖尿病，糖化血红蛋白应低于7%，体重指数应控制在标准体重之内。⑦对病人及家属要普及冠心病相关知识教育，鼓励病人有计划、适当的运动。

　　护理问题

　　1.疼痛　与心肌坏死有关。

　　2.恐惧　与剧烈疼痛造成的濒死感有关。

　　3.活动无耐力　与心功能下降有关。

　　4.有便秘的危险　与长时间卧床和排便习惯改变有关。

　　5.潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成。

　　护理措施

　　1.保证身心休息

　　2.改善活动耐力

　　3.病情观察 监测心电图、心率、心律、血压、血流动力学的变化，如异常及时处理。

　　4.防止便秘护理

　　5.饮食护理 合理饮食低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性食品。

　　6.用药护理　应用抗凝药物如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点出血和大小便的颜色。如出现大出血时需立即停止溶栓，输鱼精蛋白，输血。

　　7.经皮腔内冠状动脉成形术术后护理　防止出血与血栓。

　　8.溶栓治疗护理　溶栓前要建立并保持静脉通道畅通。仔细询问病史，除外溶栓禁忌证病人;溶栓前需检查血常规、出凝血时间、血型并配血备用。溶栓治疗中观察病人有无寒战、皮疹、发热等过敏反应。

　　9.预防并发症

　　(1)预防心律失常护理：恶性心律失常要持续心电监护，发现频发室性期前收缩，成对的、多源性的、呈RonT现象的室性期前收缩或发现房室传导阻滞时，应及时通知医生处理。要监测电解质和酸碱平衡状态。

　　(2)预防休克护理。

　　(3)预防心力衰竭护理：因此要严密观察病人有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少等症状，观察肺部有无湿啰音。避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等加重心脏负荷的因素。

　　健康教育

　　1.调整生活方式：避免饱餐、寒冷刺激。

　　2.防治危险因素：治疗高血压、高血脂、糖尿病、控制体重于正常范围，戒除烟酒等不良嗜好。自觉落实二级预防措施。

　　3.了解所服药物作用、不良反应，随带药物和保健卡。按时服药、定期复查、终生随诊。

　　4.坚持合理饮食，食用低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高的饮食，以维持正常体重为度。清淡饮食，少量多餐。避免大量刺激性食品。多食含纤维素和果胶的食物。

　　重点回顾：

　　1，冠心病危险因素(内因：年龄性别、家族史;外因：吸烟、三高(高血压、高血糖、高血脂)

　　2，心绞痛症状：胸痛(部位：胸骨中上段之后;性质：压迫感、闷痛;时间：数分钟，不长也不短;诱因：劳累时，生气时，受冷时，饱餐时;缓解方式：休息或含服硝酸甘油)

　　3，心电图：ST水平或下斜型压低

　　4，运动负荷心电图：

　　ST水平或下斜型压低≥0.1持续时间≥2分钟

　　5，冠脉造影：最准确。 ≥70%重度狭窄

　　6，心绞痛发作时：休息+硝酸甘油舌下含服

　　7，缓解期治疗：阿司匹林(抗血小板);他汀(调脂);

　　β受体阻滞剂(降低心肌耗氧)

　　8，心梗：胸痛(长，剧烈，无法缓解)心律失常(最常见：

　　室早;最危险：室颤)心衰(右室心梗发生右心衰+血压低)

　　9，心梗并发症：乳头肌功能失调或断裂(二尖瓣关闭不全)

　　室壁瘤;室间隔穿孔;心脏破裂;心梗后综合征

　　10，心梗心电图(病理Q波、ST弓背向上抬高;定位)

　　11，心肌酶(最特异：TnT/ TnI;CKMB)

　　12.心梗治疗：

　　溶栓适应征(时间;心电图)

　　禁忌症(可能出血的风险)

　　溶栓制剂(链激酶、尿激酶、rtPA)

　　溶栓成功表现(降+再灌注心律失常+酶峰前移)