一、妊娠合并心脏病病人的护理

　　妊娠期、分娩期及产褥期均可能使心脏病病人的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。

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　　(一)心脏病与妊娠的相互影响

　　1.妊娠及分娩对心脏病的影响

　　(1)妊娠期：孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，32～34周达高峰，约增加30%～45%，此后维持较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常。

　　(2)分娩期：是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，心脏负担最重的时期。

　　第一产程，每次子宫收缩将250～500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。

　　第二产程，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。

　　第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少;继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内血液进入体循环，使回心血量骤增，极易诱发心力衰竭。

　　(3)产褥期：产后3天内，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，仍需预防心衰的发生。

　　总之，妊娠32～34周、分娩期及产后的最初3天内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。

　　2.心脏病对妊娠分娩的影响

　　不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。

　　根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：

　　Ⅰ级：一般体力活动不受限。

　　Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。

　　Ⅲ级：病人体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸，呼吸困难或既往有心力衰竭病史者。

　　Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心衰症状，体力活动后加重。

　　(二)临床表现　妊娠合并心脏病患者症状轻重与心脏病本身严重程度相关。

　　1.早期心力衰竭表现为：

　　①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短;

　　②休息时心率超过110次/分;

　　③夜间常因胸闷而需坐起;

　　④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

　　(三)辅助检查

　　1.血液检查　心肌酶，必要时查血气分析。

　　2.心电图检查

　　3.X线检查

　　4.超声心动图　更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。

　　5.胎儿电子监护仪　预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。

　　(四)治疗原则

　　心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。

　　1.非孕期

　　2.妊娠期

　　3.分娩期

　　4.产褥期

　　1.非孕期　确定是否可以妊娠。心功能Ⅲ级以上者不宜妊娠。

　　2.妊娠期

　　①决定能否继续妊娠：不宜妊娠在妊娠12周前行人工流产术;妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。

　　②定期产前检查：及早发现心衰早期征象。

　　3.分娩期　心功能Ⅰ～Ⅱ级，可经阴道分娩，第二产程时需助产。心功能Ⅲ～Ⅳ级，可选择剖宫产。

　　4.产褥期　产后3天内，尤其24小时内，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周后行绝育术。

　　(五)护理问题

　　1.活动无耐力　与心排出量下降有关

　　2.如厕自理缺陷　与心功能不全需绝对卧床休息有关

　　3.潜在并发症：心力衰竭，胎儿窘迫

　　4.焦虑　与害怕不确定的妊娠结果有关

　　(六)护理措施

　　1.妊娠期

　　2.分娩期

　　3.产褥期

　　1.妊娠期

　　①加强孕期保健，心功能Ⅰ～Ⅱ级者，妊娠36～38周入院待产。

　　②孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。指导孕妇摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素，少量多餐。

　　③预防治疗诱发心力衰竭的各种因素。

　　④发生急性心衰时，病人应取坐位，双腿下垂;立即高流量加压吸氧，四肢轮流三肢结扎法。

　　⑤合理控制入量。

　　2.分娩期　严密观察生命体征，有无心衰征象。

　　第一产程，抬高床头，必要时吸氧。观察产程进展;及时发现有无难产征象。

　　第二产程，缩短第二产程，放宽进行阴道切开术;遵医嘱使用抗生素预防感染。

　　第三产程，胎儿娩出后立即在产妇腹部放置沙袋，静脉或肌内注射缩宫素(禁用麦角新碱)。

　　3.产褥期

　　①产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证充足休息，必要时镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。

　　②心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养;Ⅲ级或以上者，应及时回乳。遵医嘱使用抗生素预防感染。

　　(七)健康教育

　　1.指导饮食，防止便秘。

　　2.指导母乳喂养，心功能Ⅲ级以上指导退奶。

　　3.不宜再妊娠者在产后1周作绝育术，未作绝育术者应严格避孕。

　　4.指导孕妇及家属掌握如何自我照顾，限制活动程度，尤其是遵医嘱服药的重要性。