第7章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

　　十六、妊娠期合并症妇女的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第七章试题：妊娠期合并症妇女的护理

　　(一)妊娠合并心脏病病人的护理

　　1.心脏病与妊娠的相互影响

　　(1)妊娠期对心脏病的影响

　　①妊娠期总循环血量逐逝增加，至32～34周达高峰，平均增加30%～40%，心率也增快。

　　②妊娠期子宫增大，体重增加，导致水钠潴留，膈肌上升使心脏向左、向上移位，右心室压力增加和大血管扭曲，易使心脏病孕妇发生心力衰竭，在循环血容量增加高峰32～34周时更应注意。

　　(2)分娩期对心脏病的影响：热量及氧消耗增加。

　　①第一产程，每次宫缩约有500ml血液挤入周围循环，增加外周阻力和回心血量，心排血量增加约20%。

　　②第二产程，除宫缩外，腹肌及骨骼肌参与运动和产妇屏气用力，肺循环压力和腹压升高，能使内脏血液涌入心脏，此期心脏负担量重，易发生心力衰竭。

　　③第三产程，胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹压骤减，大量血液流向内脏，回心血量急剧减少;胎盘娩出后，胎盘血循环停止，子宫进一步收缩，大量血液从子宫进入体循环，使回心血量急剧增加。两者引起的血流动力改变，使心脏负担加重，易发生心力衰竭。

　　(3)产褥期对心脏病的影响：产后3天内，子宫缩复致大量血液进入体循环，加之产妇体内组织中滞留的大量液体回到体循环，使循环血量再度增加，易诱发心力衰竭。

　　(4)心脏病对妊娠的影响：由于心脏病孕妇长期缺氧，活动受限，发生早产、宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、先天性心脏病、胎死宫内、新生儿窒息比正常产妇高。

　　2.临床表现

　　(1)症状：大多数心脏病产妇在孕前已确诊，重要的是需要了解心脏功能及用药的情况和手术治疗情况。临床主要症状包括劳累后心悸(左心衰竭最早出现的症状)、呼吸困难(急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的表现)、易乏力、头晕、眼花。根据症状的轻重将心功能分为4级，这种分级适用于各种类型心脏病。

　　I级：一般体力活动不受限制，无症状。

　　II级：一般体力活动稍受限制，活动后有心悸、轻度气短，休息后症状好转。

　　III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适或有轻度心力衰竭，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难。

　　Ⅳ级：不能从事任何轻微活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭的表现。

　　(2)体征：水肿，颈静脉可见怒张，心脏扩大;心脏杂音，如舒张期杂音，严重二联律、三联律;口唇发绀，肝大、脾大，肺底有啰音。病人夜间不能平卧，端坐呼吸，休息时心率>120次/分，呼吸>20次/分，均考虑有早期心力衰竭。如有明显心慌、气急、咳嗽、咳泡沫样痰或痰中带血，呼吸困难或肺底啰音持续存在，颈静脉充盈，肝大、脾大，肝区疼痛，均应诊断为心力衰竭(医学教育网整理)。

　　3.辅助检查 X线检查、心电图检查、二维超声心动图检查、胎儿电子监护仪。

　　4.治疗要点

　　(1)非孕期：产前应咨询，根据心脏病的种类、病变程度、心功能等，决定能否妊娠。

　　(2)妊娠期：①对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产，若有心力衰竭应在心力衰竭控制后，再终止妊娠。②对继续妊娠者，加强孕期保健，在产科和心内科共同的监护下，预防心力衰竭发生。

　　(3)分娩期：①心功能I～II级者，无产科手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，至产后l周;营养支持;在严密监护下，缩短第二产程，给予阴道助产;胎儿胎盘娩出后，防止腹压骤降诱发心力衰竭和产后出血。②心功能III级的初产妇或有产科指征者，均应择期行刮宫产。③麻醉选择硬膜外麻醉为宜。

　　(4)产褥期：①产后3天，尤其24小时内，注意心力衰竭，应继续卧床休息，并密切观察心率、呼吸、血压及体温的变化。②广谱抗生素预防感染直至产后1周，心功能III级或以上者不宜哺乳。

　　5.护理问题 ①活动无耐力与心排血量下降有关。③自理能力缺陷与心功能不全需绝对卧床休息有关。③潜在并发症为心力衰竭。

　　6.护理措施

　　(1)妊娠期

　　①加强孕期保健：孕妇转入高危门诊，定期产检。妊娠<20周每2周1次;妊娠>20周后每1周1次，与心内科一同监护，评估心功能和胎儿情况，防治早期心力衰竭。如心功能≥III级，有早期心力衰竭表现应及时住院，一般告知产妇在预产期前2周须入院待产。

　　②保证充足休息：每日睡眠10小时以上，宜取左侧卧位或半卧位，限制体力活动，避免劳累和精神刺激。

　　③指导合理饮食：摄取高蛋白，高维生素，含钙、铁等矿物质食物。吃水果、蔬菜，防止便秘。限制食盐，<4～5g∕天，防止水肿。少食多餐。

　　④积极防止诱发因素：预防感染，注意口腔卫生，预防感冒。纠正贫血、维生素缺乏。防治妊娠高血压综合征.心律失常。

　　⑤指导孕妇及其家属掌握监护技巧：识别早期心力衰竭的症状，休息时心率>110次/分。呼吸>20次/分，伴半夜胸闷，或者出现咳嗽，咳粉红色泡沫痰症状，应及时就诊。监测胎动、胎心、宫底等。孕28周前做胎儿超声心动图。监测体重，28周后每周体重增加不超过0.5kg，整个孕期体重增加<10kg。

　　(2)分娩期

　　第一产程：除提供常规产科护理外还应采用如下措施。①观察生命体征，每l～2小时1次，必要时每30分钟1次，评估心功能状态。②指导产妇左侧半卧位休息。③运用呼吸及放松技巧，缓解子宫收缩时的不适，必要时按医嘱给哌替啶等镇静药，避免情绪激动。

　　第二产程(尽量缩短)：①专人陪护，给予精神上支持和鼓励，引导产妇呼吸运动，增加其自控力。②避免用力屏气，宫口开全，在严密监护下，行阴道助产及新生儿急救准备。③吸氧。④观察生命体征每15分钟1次，同时观察宫缩。⑤不断评估心功能情况，防治急性心力衰竭的发生。

　　胎儿娩出后立即在腹部压沙袋(1kg)24小时，以防止腹压骤减而发生心力衰遏。产后按医嘱注射镇静药，若宫缩乏力，可注射缩宫素，但禁用麦角新碱，以免静脉压升高，诱发心力衰竭。第三产程后应在产房观察4小时。

　　(3)产褥期

　　①产后72小时严密观察生命体征，每4小时1次，心功能III～Ⅳ级者，每2小时1次。

　　②产后24小时绝对卧床休息，半卧位或左侧卧位，根据心功能情况，制定休息和活动计划避免血栓形成。

　　③按医嘱应用抗生素，直至产后l周。

　　④产后摄取合理饮食，预防便秘。

　　⑤指导喂养，产后心功能I～II级者，鼓励并指导母乳喂养。

　　⑥指导选择计划生育措施，心功能>1II级者，宜在产后1周行绝育术手。

　　⑦出院视病情而定，心功能II级者可在产后10天出院，心功能Ⅲ级者应该延迟出院时间。

　　⑧出院指导，需与产妇及其家属共同参与讨论、制定与疾病相关的产褥期保健计划，识别心功能不全症状的能力，以便随时就诊。

　　7.健康教育

　　(I)定期进行产前检查。早孕期每2周检查1次，妊娠20周后应每周检查1次。加强对孕妇心脏及胎儿生长发育情况的监护，尽早住院分娩。或按医生的建议决定是否继续妊娠。

　　(2)充分休息、睡眠及保持精神愉快。休息时取半坐位，严重呼吸困难者，暂时取双足下垂体位，以减少回心血量，减少心脏负担，每夜睡眠9～10小时，中午休息l～2小时。

　　(3)加强营养及纠正贫血。摄取高蛋白饮食，保证每日蛋白质80g，少摄糖类食品。食用铁剂或含铁丰富的食品，如猪血、瘦肉及豆制品。妊娠后期可口服硫酸亚铁，以维持血红蛋白正常水平。

　　(4)及早控制感染。妊娠期的任何小手术和外伤均应及早应用广谱抗生素，防止上呼吸道感染对预防心力衰竭有重要作用。

　　(5)避免引起情绪激动及便秘等加重病情的因素。

　　(6)产后24小时绝对卧床休息，结合心功能状况，指导产妇合理喂养。

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