6.手术治疗

　　(1)胃大部切除术：是最常用的方法。切除范围为胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个窦部、幽门和十二指肠壶腹部的近侧。

　　①毕I式：适用于胃溃疡治疗，方法是胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近于正常的解剖生理状态。

　　②毕Ⅱ式：适用于各种胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。方法是切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。优点是胃空肠的张力低，术后溃疡不易复发;缺点是改变了正常的解剖生理状态，易发生胃肠道功能紊乱。

　　(2)迷走神经切断术：原理为消除了头相胃酸分泌;消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌，术后胃酸分泌量大大下降。治疗效果与胃大部切除术相似，主要有迷走神经干切除术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术3种术式。

　　7.护理问题 ①疼痛：上腹痛与消化道黏膜溃疡有关。②营养不良：低于机体需要量与疼痛导致摄入量减少、消化吸收障碍有关。③知识缺乏：缺乏溃疡病防治的知识。④焦虑与疼痛症状反复出现，病程迁延不愈有关。⑤潜在并发症：上消化道大出血，胃穿孔。

　　8.护理措施

　　(1)疼痛观察：观察疼痛的特点，包括部位、程度、持续时间、诱发因素，与饮食的关系，有无放射痛、有无恶心、呕吐等伴随症状出现。

　　(2)休息和活动：活动性溃疡病人或粪隐血试验阳性的病人应卧床休息，病情较轻的病人可边工作边治疗，注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张，保持良好的心情。戒烟戒滔。

　　(3)饮食护理：指导病人有规律地定时进食，在溃疡活动期，以少量多餐为宜，每天进餐4～5次，以中和胃酸。避免餐间零食，饮食不宜过饱，进餐时注意细嚼慢咽，避免急食，以减少胃酸分泌。以清淡、营养丰富的饮食为主，可进食面食、软饭、米粥，避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料，如浓茶、咖啡、油炸食品等。戒烟、禁酒。两餐之间可给适量的脱脂牛奶。

　　(4)用药护理

　　①抗酸药：如氢氧化铝凝胶等应在饭后1小时或睡前服用，服用片剂时应嚼服，乳剂给药前充分摇匀。抗酸药应避免与奶制品同时服用。酸性的食物及饮料不宜与抗酸药同服。

　　②H2受体拮抗药：应在餐中或餐后即刻服用，也可把l天的剂量在睡前服用。若需同时服用抗酸药，则两药应间隔1小时以上。

　　③质子泵抑制药：如奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期，应嘱病人用药期间避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作。兰索拉唑的主要不良反应包括荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常。

　　④硫糖铝：宜在餐前l小时服用，可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等不良反应。

　　⑤枸橼酸铋钾：因其在酸性环境中方起作用，故宜在餐前半小时服用。服此药过程中可使牙齿、舌变黑，可用吸管直接吸入。不可与抗酸药同时服用。部分病人服药后出现便秘和粪便变黑，停药后自行消失。少数病人有恶心、一过性转氨酶升高，极少出现急性肾衰竭。

　　⑥抗胆碱能药及胃动力药：如多潘立酮、西沙必利等应在餐前1小时及睡前1小时服。

　　(5)心理护理：紧张、焦虑的情绪可增加胃酸分泌，从而加重溃疡。护士应向病人解释，经过规范的治疗，溃疡是可以治愈的，使病人树立信心，保持良好的心态，缓解其焦虑、紧张的情绪。

　　9.手术相关护理

　　(1)术前护理

　　①心理护理：向病人讲解手术的大致过程，解答病人的疑惑，树立其战胜疾病的信心。

　　②给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的饮食，少食多餐。

　　③应用抗酸、解痉、减少胃酸分泌的药物。

　　④急性穿孔的病人，应密切观察腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等病情变化。最重要的护理措施是禁食、胃肠减压，胃肠减压可吸出胃肠道内容物和气体，减轻胃肠内积气，减轻呕吐和腹胀;减少胃肠内容物继续流入腹腔;减少胃酸、胰液等消化液分泌;改善胃肠壁的血液循环，有利于炎症局限，促进胃肠功能恢复。采取平卧位，输液、应用抗生素，监测生命体征，进行抗休克等对症治疗，同时做好急症手术准备。

　　⑤合并出血的病人应密切监测生命体征，特别注意观察血压变化、观察并记录呕血和便血情况及量，平卧位，输液、输血，抗休克治疗，禁食，对症治疗，有继续出血者，进行手术准备。

　　⑥合并幽门梗阻者应禁食，胃肠减压，观察呕吐情况，不完全梗阻者进无渣半流食;输血、输液，营养支持，纠正低氯、低钾性碱中毒;术前3天每晚用300～500ml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。

　　⑦术前留置胃管。

　　(2)术后护理：最重要的措施是应密切观察胃管引流液与血压变化。

　　①密切观察生命体征、神志、尿量等病情变化。

　　②全麻清醒血压平稳后、硬膜外麻醉术后6小时改为半卧位。

　　③禁食、胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出或打折，如果脱出不可重新插回。保持胃管通畅，观察胃液的颜色、性质和量。胃肠减压期间每日进行口腔护理和雾化吸入。术后3～4天，胃液量减少，可拔出胃管。禁食期间静脉补充液体和营养支持，应用抗生素预防感染。

　　④鼓励病人早期离床活动，预防肠粘连等并发症。

　　⑤肠蠕动恢复，拔出胃管后进少量水或米汤，第2日改为半量流质饮食、第3日进全量流食，进流食后无不适症状后，第4日改为半流质饮食。术后10～14天改为软食。避免进食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物，少食多餐(医学教育网整理)。

　　10.术后并发症护理

　　(1)胃出血：为早期并发症。表现为术后短期从胃管引流出大量鲜血。多采用非手术疗法，禁食、应用止血药、输新鲜血。如出血量大，有休克征象的病人，应立即平卧、加快输液速度，抗休克;止血效果不理想应尽早手术。

　　(2)十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式置大部切除术后近期的严重并发症，多发生于术后24～48小时。表现为右上腹突发剧痛等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理。

　　(3)胃肠吻合口破裂或瘘：常在术后5～7天发生。与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补、腹腔引流;症状较轻无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、胃肠减压、充分引流、肠外营养、抗感染等综合措施，必要时手术治疗。

　　(4)术后梗阻：多发生于毕Ⅱ式术后，按梗阻部位分为吻合口梗阻、输入段梗阻及输出段梗阻，共同特征是呕吐。

　　①吻合口梗阻：常由于吻合口过小或毕Ⅱ式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等引起。表现为进食后上腹饱胀，呕吐;呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内。一般经禁食、胃肠减压、输液后可缓解，若3～4周后仍不缓解则须再次手术解除梗阻。

　　②输入段梗阻：若为急性完全性梗阻，频繁呕吐，量少不含胆汁，呕吐后症状不缓解，应及早手术解除梗阻。若为慢性不完全性梗阻，表现为进食后15～30分钟上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。数周或数月内不能缓解，则须手术治疗。

　　③输出段梗阻：多因粘连、大网膜水肿，或炎性肿块压迫等所致。表现为上腹饱胀，呕吐物含食物和胆汁。先行非手术疗法，若不缓解，应手术解除梗阻。

　　(5)倾倒综合征

　　①早期倾倒综合征：多发生于毕I式术后，主要由于胃大部切除术后丧失了幽门括约肌的控制，食物排空过快，高渗食物快速进入空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血量骤然减少，同时肠管膨胀、肠蠕动亢进、排空加速引起。主要表现为进食10～20分钟后出现上腹胀满、恶心、呕吐，伴肠鸣和腹泻，心悸、大汗、头晕、乏力、面色苍白等，平卧数分钟后可缓解。预防方法：少食多餐，避免过甜、过咸、过浓、过热流食，宜进低糖类、高蛋白饮食，餐时限制饮水。进餐后平卧10～20分钟，多数病人6～12个月能逐渐自愈。

　　②晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征，为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收，由于高血糖使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。表现为餐后2～4小时，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少糖类含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。

　　11.健康教育

　　(l)疾病知识指导：告知消化性溃疡发病的原因、加重因素及常见并发症的表现和特点。

　　(2)治疗指导：教育病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。指导病人慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。定期复诊。若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑粪时，应立即就医。

　　(3)纠正不良的生活和饮食习惯：合理作息，保证充足睡眠，避免劳累;进食高热量、易消化、非刺激性食品，如豆浆、蛋汤、牛奶等;定时进食，少食多餐，细嚼慢咽;忌暴饮暴食、过冷、过热，禁辛辣、浓茶、咖啡、过酸或油炸食品;戒烟、禁酒。但因豆浆、牛奶含钙和蛋白较高，可刺激胃酸分泌，不宜多食;高脂类食物如红烧肉、猪蹄等在胃内排空时间长，可使胃过度扩张，也应少食。

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