四、消化性溃疡病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：消化性溃疡病人的护理

　　1.病因与发病机制 消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)。DU可见于任何年龄，但以青壮年居多，GU的发病年龄较迟，平均晚10年。消化性溃疡的病因与发病机制较为复杂。胃、十二指肠溃疡主要致病因素为胃酸分泌过多、胃黏膜屏障受损，原因为幽门螺杆菌感染及其他如精神紧张等因素。病理表现为慢性溃疡，多为单发。十二指肠溃疡较难愈合，幽门处溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门狭窄。

　　(1)幽门螺杆菌(Hp)感染为消化性溃疡的重要发病原因。Hp可破坏胃十二指肠的黏膜屏障，还可引起高胃泌素血症，胃酸分泌增加，促使胃十二指肠黏膜损害，形成溃疡。

　　(2)在损害因素中，胃蛋白酶的蛋白水解作用和胃酸都对胃和十二指肠黏膜有侵袭作用，胃酸的作用占主导地位。胃酸分泌增多在十二指肠溃疡的发病机制中起主导作用，是起决定性作用的因素。

　　(3)非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等，直接损伤胃黏膜，抑制前列腺素和依前列醇的合成而损伤黏膜的保护作用。

　　(4)粗糙、刺激性食物或饮料可引起黏膜的物理性或化学性损伤。

　　(5)持久或过度精神紧张、情绪激动等精神因素可引起大脑皮质功能紊乱，使迷走神经兴奋和肾上腺皮质激素分泌增加，导致胃酸和胃蛋白酶分泌增多，促使溃疡形成。

　　(6)吸烟。

　　(7)遗传因素：如O型血比其他血型更易患;家族因素等。

　　2.临床表现 消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，春秋季节易发作。

　　(1)症状

　　①上腹痛：为消化性溃疡的主要症状。胃溃疡(GU)好发于胃小弯，胃角多见，疼痛性质为烧灼或痉挛感;十二指肠溃疡(DU)好发于球部，前壁较常见，为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，或仅有饥饿样不适感。发生于球部远段十二指肠的溃疡称球后溃疡。GU疼痛部位在剑突下正中或稍偏左，DU的疼痛在上腹正中或稍偏右。GU的疼痛常在餐后30分钟至1小时出现，至下次进餐前自行消失，即进餐—疼痛—缓解，午夜痛较少发生。DU的疼痛在餐后3～4小时可以出现，若不服药或进食则持续至下次进餐后才缓解，呈疼痛—进餐—缓解规律，故又称空腹痛。约半数病人于午夜出现疼痛，称“午夜痛”。疼痛具有周期性，秋冬季多发。

　　②消化性溃疡的胃肠道症状：表现为反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以GU较DU多见。

　　③全身症状：表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状，也可有消瘦、贫血等症状。

　　(2)体征：发作时可有上腹部局限性压痛点。压痛点位于剑突与脐正中连线或偏左。

　　3.常见并发症

　　(1)大出血：是消化性溃疡最常见的并发症(反之，上消化道大出血最常见的病因是消化性溃疡)，DU比GU易发生。大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠球部后壁，由于溃疡侵蚀基底大血管所致。主要表现为突然大量呕血和排柏油样便，常有头晕、目眩、无力、心悸甚至晕厥。当失血量超过循环血量的20%(成年人800—1000ml)时，可出现血压降低等休克现象。纤维胃镜检查可鉴别出血的原因和部位。

　　(2)急性穿孔：常发生于DU。既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。查体病人表情痛苦，仰卧微屈膝，腹式呼吸减弱或消失。出现急性腹膜炎的表现，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音;听诊肠鸣音消失或明显减弱。站立位x线检查可见膈下新月状游离气体影。腹腔穿刺可抽出黄色浑浊液体。

　　(3)瘢痕性幽门梗阻：主要发生于DU或幽门管溃疡。呕吐是最为突出的症状，常发生在下午或晚间，呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味;呕吐后自觉胃部舒适。腹部检查上腹可见胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者，有营养不良性消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。X线钡剂造影检查可见胃扩大，张力减低，排空延迟。胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。

　　(4)癌变：少数GU可发生癌变，DU则少见。发生癌变时，疼痛节律发生改变，变为无规律性。

　　4.辅助检查

　　(1)胃镜和胃黏膜活组织检查：胃镜检查可直接观察溃疡部位、病变大小、性质，并可在胃镜直视下取活组织做病理检查和幽门螺杆菌测定，是确诊消化性溃疡的首选方法，是术前最可靠的检查，也是最有价值的诊断方法。

　　(2)X线钡剂检查：溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡诊断有确诊价值。

　　(3)幽门螺杆菌检测：是消化性溃疡的常规检查项目，可对病因治疗提供依据。

　　(4)胃液分析：GU病人胃酸分泌正常或稍低于正常，DU病人则常有胃酸分泌增高。

　　(5)大便隐血试验：消化性溃疡病人并不一定有大便隐血试验阳性，而隐血试验阳性往往提示溃疡有活动，如GU病人持续阳性，且伴有疼痛的节律性改变，应怀疑有癌变的可能。

　　5.治疗要点 治疗的目的在于消除病因、控制症状、治愈溃疡、防止复发和避免并发症。

　　(1)降低胃酸的药物治疗

　　①抗酸药：使胃内酸度降低，常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁。

　　②H2受体拮抗药：常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。主要不良反应为头晕、乏力、嗜睡和腹泻。

　　③质子泵抑制药：以奥美拉唑为代表，是目前最强的胃酸分泌抑制药，作用时间长，可以抑制壁细胞分泌胃酸的关键酶H+-K+-ATP酶，使其失去活性，从而阻滞壁细胞内的H+转移至胃腔而抑制胃酸分泌。

　　(2)保护黏膜的药物

　　①枸橼酸铋钾：可形成防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障，兼有抗幽门螺杆菌的作用。

　　②硫糖铝：可与溃疡面上带正电荷的渗出蛋白质相结合，刺激内源性前列腺素合成。

　　③前列腺素类药物：如米索前列醇。

　　(3)根除幽门螺杆菌治疗：对于幽门螺杆菌阳性的病人，应首先给予抗幽门螺杆菌治疗。目前推荐以质子泵抑制药或(和)胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联或四联治疗方案。如四联疗法：质子泵抑制药(如奥美拉唑)+枸橼酸铋钾+克拉霉素+阿莫西林。

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