生产安全事故原因分析

　　一、事故的原因分析

　　对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb6442-1986)。

　　在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。

　　1、事故直接原因分析(熟练掌握)

　　在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb6442—1986)中规定，属于下列情况为直接原因：

　　(1)机械、物质或环境的不安全状态;

　　(2)人的不安全行为。

　　对不安全状态和不安全行为，在《企业职工伤亡事故分类标准》 (gb6441—1986)附录a.6和a.7中有明确规定。

　　2、事故间接原因的分析(熟练掌握)

　　(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

　　(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

　　(3)劳动组织不合理。

　　(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

　　(5)没有安全操作规程或不健全。

　　(6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。

　　(7)其他。

　　重点掌握：

　　事故原因分析(或事故直接原因、事故间接原因;或技术问题、管理问题)。

　　例1、某年7月某日12时左右，某区甲交通管理站一辆装运乙液氨气体有限公司液氨钢瓶的运输车辆，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途经某饭店，驾驶员和押运员离车用餐。约20 min后，在烈日的暴晒下，1只200kg钢瓶突然爆裂，泄漏的液氨气体导致现场附近108人中毒，先后送至区中心医院救治。

　　事故发生日，当地平均气温为35℃，最高温度为38.7℃。

　　事故发生时，车载10只液氨钢瓶，其中6只为200kg，4只为50kg。200kg钢瓶中4只原就是空瓶，2只为刚在丙有限公司卸完液氨的钢瓶，爆裂钢瓶是刚卸完液氨的1只钢瓶。事后经称重发现，有1只200 kg瓶内尚有残余液氨31 kg;4只50 kg液氨钢瓶为满瓶。驾驶员和押运员持有相关证件。钢瓶运输过程没有遮阳措施。

　　气瓶充装时间为事发前8日，充装单位没有相关瓶号的记录。用户单位采购资料中没有相关瓶号记录，也没有现场卸液氨操作的相关记录，无法真实反映卸液氨瓶号、卸液氨前后压力变化、储槽液位记录等。

　　满液气瓶于事发日9时30分左右到达用户作业现场，卸氨后约 11时15分离开。卸第一瓶液氨用了20min;卸第二瓶时由于下方的液相接口连接出现问题，便将卸液导管接在了上方的气相接口上，连接导管用时10多分钟，然后用了近1h卸液，期间操作人员曾对液氨管路系统的阀门进行操作，以瓶体结霜为确认液氨是否卸完的依据。用户无卸液计量设施，储槽液位计模糊不清，难以正确确定液位，且没有配置防止倒灌的装置，在系统压缩机工作的情况下，存在操作失误导致系统内液氨倒灌至钢瓶的条件。

　　在对钢瓶表面除漆后，未见气瓶制造单位钢印。发现4处检验钢印，最早的检验钢印是1990年8月，其中“03”钢印明显有误。反映该气瓶检验单位管理混乱，也不排除是不具备资质的非法检验单位。

　　破口呈塑性断裂，断口上未见明显的金属缺陷。破口沿筒体中部纵向破裂，长约710mm，宽约50mm，距下焊缝约410mm。破口中央在纵焊缝的热影响区近熔合线处，断口处测得的最小壁厚为3.1mm，筒体周长约1978mm，破口最大处筒体周长约2030mm。

　　事故瓶外表面腐蚀较严重，瓶体表面存在大量点状腐蚀，尤其是近焊缝处。对事故瓶筒体进行测厚、金相、磁粉、射线、化学、母材和焊缝机械性能等检验和试验，未发现严重超标缺陷。

　　问题：1.请分析事故原因。

　　参考答案：1)直接原因

　　(1)气瓶内存在残余液氨;(2)液氨钢瓶超期使用，表面腐蚀严重;(3)没有遮阳措施。

　　2)间接原因

　　(1)充装单位对充装环节疏于管理，没有瓶号及操作等相关记录;

　　(2)用户单位没有严格执行装卸液氨的操作规程;

　　(3)对驾驶员和押运员教育培训不到位;

　　(4)有关部门对气瓶充装企业的资质及充装人员的培训与监督管理不到位。

　　2.为避免同类事故的发生，应采取哪些预防措施。

　　参考答案：1)技术措施(1)更换符合要求的钢瓶。(2)配备遮阳措施。

　　2)管理措施(1)充装单位对充装环节应当严格管理。 (2)用户单位对卸液工作必须高度重视，严格管理。 (3)运输单位应当严格按照相关规定运输，对运输和作业人员加强安全教育。 (4)有关部门要严格规范气瓶充装企业的资格许可和安全管理工作。(5)有关部门要加强对气瓶的维护保养和报废处理情况的检查。(6)有关部门要加强气瓶充装人员的监管工作。

　　例2、2011年8月5日，g炼油企业污水车间要将污水提升泵房隔油池中的污水抽到集水池中。污水车间主任甲在安排抽水作业时，因抽水用潜水泵要临时用电，于是联系电工班派电工到污水提升泵房拉临时电缆，并按要求申办了临时用电许可。

　　5日15时，电工班安排2名电工到污水提升泵房为潜水泵接电，污水车间在未对作业进行风险辨识、未制定具体作业方案的情况下，安排乙、丙、丁、戊将2台潜水泵下到隔油池内，并启动潜水泵开始抽水。

　　6日9时，乙、丙、丁、戊继续进行抽水作业。10时，污水车间主任甲到作业现场检查，发现使用刀闸式开关和明接线，但未向乙、丙、丁、戊指出现场用电存在的安全隐患，只要求大家注意安全后就离开了现场。11时20分，乙等发现2台潜水泵出水管不出水，遂拉下了刀闸式开关去吃午饭。

　　6日13时，当地气温达到35℃，乙等吃完饭后，到抽水作业现场准备继续进行抽水作业，乙合上潜水泵的刀闸式开关后，发现潜水泵还是不工作，于是提拉电缆，将潜水泵从隔油池中往上提，由于电缆受力，且未拉下刀闸式开关，导致电缆与潜水泵连接线松动脱落，形成电火花，引爆隔油池中的混合气体，爆炸引起大火，消防队接警后赶到后将大火扑灭。该起事故，造成现场作业的乙、丙、丁、戊当场死亡，污水提升泵房严重损毁。

　　问题：分析该起事故的成因并提出预防措施。

　　答：1)直接原因：乙提拉电缆，将潜水泵从隔离油池中往上提，导致形成电火花;未使用防爆潜水泵。

　　2)间接原因：规章制度、作业规程不完善;安全教育培训不够;安全检查和整改落实制度不完善。

　　3)预防措施：①使用防爆潜水泵。 ②严格执行操作规程，杜绝违章作业。 ③加强职工安全教育培训提高工作技术水平和安全意识。 ④制定相应作业方案和事故应急预案。⑤有关部门加强安全生产监管。

　　例3、c建筑工程公司原有从业人员650人，为减员增效，2009年3月份将从业人员裁减到350人，质量部、安全部合并为质安部，原安全部的8名专职安全管理人员转入下属二级单位，原安全部的职责转入质安部，具体工作由2人承担。

　　2010年5月，c公司获得某住宅楼工程的承建合同，中标后转包给长期挂靠的包工头甲某，从中收取管理费。2010年5月，甲找c公司负责人借用吊车吊运一台800kg-m的塔式起重机组件，并借用了“a”类汽车驾驶执照的员工乙和丙。

　　2010年11月7日中午，乙把额定起重8t的汽车式起重机开到工地，丙用汽车将塔式起重机塔身组件运至工地，乙驾驶汽车式起重机开始作业，c公司机电队和运输队7名员工开始组装塔身。当日18时，因吊车油料用完且天黑无照明，丙要求下班，甲不同意。甲找来汽油后，继续组装。20时，发现塔吊的塔身首位倒置，无法与塔基对接。随后，甲找来3名临时工，用钢绳绑定、人拉钢绳的方法扭转塔身，转动中塔身倾斜倒向地面，作业人员躲避不及，造成3人死亡、4人重伤。

　　问题：分析本次事故暴露出的现场安全管理问题。

　　答：(1)没有设立安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

　　(2)起重机械的安装和拆卸应由具有相应资质的单位承担

　　(3)没有制定具有针对性的安全措施

　　(4)在作业环境不良的条件下违章指挥，强令冒险作业

　　(5)临时工未经培训上岗，特种专业人员未持证上岗

　　(6)相关方管理混乱，存在着非法分包、转包的现象

　　例4、2008年，g淀粉公司雇佣临时人员把仓库改造成第三生产车间。该车间为长80m、宽50m、高15m的桁架型砖混结构建筑，分成打包间和产品暂存间。打包间用7m高砖墙与暂存间分隔。打包间内有打包机8台、振动筛8台。振动筛安装在6m高的二层钢制平台上，振动筛内筛子采用木质框架，筛子四角与振动筛用铁质螺栓连接。振动筛开关和电机为防爆电器设备。

　　2010年3月10日10时30分，当班班长甲发现4号打包机故障，二层钢制平台滞留了大量淀粉，正散落到打包间地面。甲关停4号打包机，并向车间主任报告。

　　14时，甲带领10名工人到二层钢制平台清理淀粉。一部分工人使用扫把、铁锹等工具清理平台上的淀粉，装包后，通过楼梯把成包淀粉滚落到打包间地面，或从二层平台直接将淀粉包扔到打包间地面。另一部分工人用铁制扳手卸下筛子，用铁棍敲打清理筛子上的淀粉。

　　当清理工作进行到15时10分时，突然发生燃爆，而后发生多次爆炸，打包间一片火海，第三生产车间厂房的四面墙体全部倒塌。事发时，打包间和暂存间分别有作业人员19人和79人。事故导致18人死亡、7人重伤、38人轻伤。 事故发生后，当地政府立即成立现场救援指挥部。搜救人员多次进入车间内搜救，利用切割器、生命探测仪、液压顶杆、起重气垫等装备进行救援，并在厂房周边同时用消防水枪灭火降温，防止再次燃爆。

　　问题：分析该起事故的直接原因和间接原因。

　　答：1)该起事故的直接原因(1)工人在清理淀粉时有扬尘的行为，使打包间空中淀粉含量达到爆炸极限范围;(1)大量使用铁质工具，摩擦产生火花。

　　2)该起事故的间接原因(1)技术和设计上有缺陷，如用铁质工具清理淀粉等;(2)职工教育培训不够，如不知道清理淀粉时应防止扬尘等;(3)安全操作规程不健全，在清理淀粉时不讲操作方法。

　　例5、一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有3 人负责捡蜂窝煤。约8 时30 分，曾某有事离开，由王某单独操作。8 时50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约80cm、直径约15cm、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而离他仅7m 远的3个捡煤工人，竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。

　　据调查，该公司搅拌机投人运行10多年来其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存10cm 的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。

　　在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，齿轮所造成的伤害占很大比例。在齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易被卷人而造成伤害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。

　　问题：试分析造成该事故的原因。

　　参考答案：1)直接原因

　　( 1 )王某忽视安全，凭以往经验做事，其站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处，属违章操作;

　　( 2 )齿轮部位没有安装安全防护装置。

　　2)间接原因

　　( 1 )企业领导不重视安全，安全投人没得到保证;

　　( 2 )教育培训不够，工人缺乏或不懂安全操作技术知识;

　　(3)规章制度、操作规程不健全;

　　(4)安全监护、安全检查制度不完善。

　　二、事故的致因理论

　　即事故成因理论，探索事故发生、发展规律，研究事故始末过程，揭示事故本质的理论。

　　事故因果连锁论

　　1)遗传及社会环境

　　2)人的缺点

　　3)人的不安全行为或物的不安全状态

　　4)事故

　　5)伤害

　　2.能量意外释放论

　　人类利用各种形式能量同时，如果由于某种原因失去了对能量的控制，发生意外释放或逸出，从而发生事故。

　　生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如：机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放都可能造成伤害或损坏。

　　能量逆流于人体造成的伤害分两类：

　　① 第一类伤害：由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的;

　　② 第二类伤害：由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。

　　例1、某厂进行职工安全教育，由主管安全生产的厂长甲为大家系统讲解了我国安全管理方针以及安全生产管理的原理与原则、事故致因理论、事故预防原理与基本原则等。甲讲，所谓系统是由相互作用和相互依赖的若干部分组成的有机整体。甲进一步说，所谓能量意外释放理论，是“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，能量逆流作用于人体造成伤害可分为两类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的;第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的。在一定条件下，某种形式的能量能否产生造成人员伤亡事故的伤害及伤害的严重程度取决于能量大小、能量集中程度、接触能量的人体部位、接触能量时间长短和频率以及能量的种类。

　　问题：按能量意外释放理论，下列说法正确的有( )

　　a.中毒属于第一类伤害

　　b.中毒属于第二类伤害

　　c.在其他条件不变时，能量作用于人体的时间越长，对人体的伤害越严重

　　d.在其他条件不变时，能量作用于人体的时间越短，对人体的伤害越严重

　　正确答案：bc