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注册安全工程师考试安全生产事故案例分析:事故的调查取证及原因

来源 :中华考试网 2016-03-14

  一、事故的调查取证

  事故发生后,在进行事故调查的过程中,事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节,这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定,主要有以下几个方面。

  (一)现场处理

  1.事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。

  2.认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。

  3.为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。

  (二)物证搜集

  1.现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物等。

  2.在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。

  3.所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。

  4.对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

  (三)事故事实材料的搜集

  1.与事故鉴别、记录有关的材料

  (1)发生事故的单位、地点、时间;

  (2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;

  (3)受害人和肇事者的技术状况,接受安全教育情况;

  (4)出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);

  (5)受害人和肇事者过去的事故记录。

  2.事故发生的有关事实

  (1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;

  (2)使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;

  (3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;

  (4)关于工作环境方面的状况。包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;

  (5)个人防护措施状况,应注意它的有效性、质量、使用范围;

  (6)出事前受害人或肇事者的健康状况;

  (7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。

  (四)证人材料搜集

  事故发生后,要尽快找被调查者搜集材料,对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。

  (五)现场摄影及绘图

  1.显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。

  2.可能被清除或被践踏的痕迹,如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。

  3.事故现场全貌。

  4.利用摄影或录像,提供较完善的信息内容。

  5.必要时,绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

  二、事故的直接原因

  一、事故原因分析的基本步骤

  《企业职工伤亡事故调查分析规则》中,给出了分析事故原因的步骤。

  (一)整理和阅读调查材料

  (二)按以下7项内容进行分析

  1.受伤部位;

  2.受伤性质;

  3.起因物;

  4.致害物;

  5.伤害方式;

  6.不安全状态;

  7.不安全行为。

  (三)确定事故的直接原因

  (四)确定事故的间接原因

  (五)确定事故责任者

  二、直接原因分析

  在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属于下列情况者为直接原因:

  1.机械、物质或环境的不安全状态

  1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

  (1)无防护。包括:无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。

  (2)防护不当。包括:防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。

  2)设备、设施、工具、附件有缺陷

  (1)设计不当,结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。

  (2)强度不够。包括:机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。

  (3)设备在非正常状态下运行。包括:设备带“病”运转;超负荷运转;其他。

  (4)维修、调整不良。包括:设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。

  3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

  (1)无个人防护用品、用具。

  (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。

  4)生产(施工)场地环境不良

  (1)照明光线不良。包括:照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。

  (2)通风不良。包括:无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。

  (3)作业场所狭窄。

  (4)作业场地杂乱。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐时,未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。

  (5)交通线路的配置不安全。

  (6)操作工序设计或配置不安全。

  (7)地面滑。包括:地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。

  (8)贮存方法不安全。

  (9)环境温度、湿度不当。

  2.人的不安全行为

  1)操作错误,忽视安全,忽视警告:

  ①未经许可开动、关停、移动机器;

  ②开动、关停机器时未给信号;

  ③开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;

  ④忘记关闭设备;

  ⑤忽视警告标志、警告信号;

  ⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);

  ⑦奔跑作业;

  ⑧供料或送料速度过快;

  ⑨机械超速运转;

  ⑩违章驾驶机动车;

  ?酒后作业;

  ?客货混载;

  ?冲压机作业时,手伸进冲压模;

  ?工件紧固不牢;

  ?用压缩空气吹铁屑;

  ?其他。

  2)造成安全装置失效:

  ①拆除了安全装置;

  ②安全装置堵塞.失掉了作用;

  ③调整的错误造成安全装置失效;

  ④其他。

  3)使用不安全设备。

  ①临时使用不牢固的设施;

  ②使用无安全装置的设备;

  ③其他。

  4)手代替工具操作。

  ①用手代替手动工具;

  ②用手清除切屑;

  ③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

  5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

  6)冒险进入危险场所。

  ①冒险进入涵洞;

  ②接近漏料处(无安全设施);

  ③采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;

  ④未经安全监察人员允许进入油罐或井中;

  ⑤未“敲帮问顶”便开始作业;

  ⑥冒进信号;

  ⑦调车场超速上下车;

  ⑧易燃易爆场所明火;

  ⑨私自搭乘矿车;

  ⑩在绞车道行走;

  ?未及时撩望;

  7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

  8)在起吊物下作业、停留。

  9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

  10)有分散注意力行为。

  11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。

  ①未戴护目镜或面罩;

  ②未戴防护手套;

  ③未穿安全鞋;

  ④未戴安全帽;

  ⑤未佩戴呼吸护具;

  ⑥未佩戴安全带;

  ⑦未戴工作帽;

  ⑧其他。

  12)不安全装束。

  ①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;

  ②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;

  ③其他。

  13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。

  三、间接原因分析

  在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属下列情况者为间接原因:

  1.技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;

  2.教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识;

  3.劳动组织不合理;

  4.对现场工作缺乏检查或指导错误;

  5.没有安全操作规程或不健全;

  6.没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力;

  7.其他。

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