病案一 不寐(心脾两虚证)

　　患者李红，女性，22 岁，有不寐病史 4 年。初起乃因参加高考学习紧张，心理压力大。渐至经常失眠，病情逐渐加重，记忆力下降，工作效率低，曾于外院诊断为“失眠症”，期间间断服用安眠药物治疗，症情时好时坏，一周前失眠渐加重，今日来我院就诊，症见：失眠，难以入睡，多梦，易于惊醒，白昼则头晕头痛，心悸健忘，神疲倦怠，面色无华，食欲不振，形体消瘦，舌淡苔白，脉细弱。

　　专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、双侧腱反射正常，无踝阵挛，双侧 Babinski 征阴性，无感觉减退，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性，共济检查无异常，无偏盲，无失语。

　　辅助检查：头颅 CT：未见明显异常。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓 名 : 李红 职 业 ： 自由职业者

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 22 岁 住 址 ：崇安区后西溪 213 号

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏

　　记 录 日 期 ：2011-05-06

　　主诉：不寐一周

　　现病史：四年前出现卧不眠，初起乃因参加高考学习紧张，心理压力大。渐至经常失眠，病情逐渐加重，记忆力下降，工作效率低，曾于外院诊断为“失眠症”，期间间断服用安眠药物治疗，症情时好时坏，一周前失眠渐加重，今日来我院就诊，症见：失眠，难以入睡，多梦，易于惊醒，白昼则头晕头痛，心悸健忘，神疲倦怠，面色无华，食欲不振，形体消瘦，舌淡苔白，脉细弱。

　　既往史：体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。

　　月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011 年 4 月 24 日，量色同前。适龄结婚，配偶体健，生育史 1-0-1-1。否认家族遗传病史。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 88 次/分 呼吸 20 次/分 血压 125/85mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌淡苔白，脉细弱;心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　专科检查：神清，右利手，全身肌肉无肥大及萎缩，记忆力、定向力、计算力、判断力检查正常，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、双侧腱反射正常，无踝阵挛，双侧 Babinski 征阴性，无感觉减退，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性，共济检查无异常，无偏盲，无失语。辅助检查：头颅 CT：未见明显异常。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“不寐”范畴，证属心脾两虚。

　　患者由于思虑过度，损伤心脾，脾虚不运，气血生化乏源，心失所养，心神不宁，以致失眠、心悸、健忘、记忆力下降、工作效率低。血虚不荣，则面色无华、形体消瘦，脾气不足则神2疲倦怠，食欲不振。舌淡苔白，脉细弱属气血亏虚之征。故患者证属心脾两虚。不寐应与一时性失眠、生理性少眠、它病痛苦引起的失眠相区别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者青年女性，有失眠病史四年余。2.不寐一周余就诊，因近期劳累工作压力大，失眠加重。3.专科检查：未见神经功能缺损体征。4.头颅 CT：未见明显异常。故诊断为“失眠症”，本病当与神经官能症、更年期综合征相区别。

　　诊断：中医：不寐(心脾两虚证) 西医：失眠症

　　治法：补益心脾，安神定志。方取归脾汤加减。

　　党参 10g、 黄芪 30g、 白术 10g、 当归 10g

　　远志 10g、 酸枣仁 30g、 茯苓 10g、 龙眼肉 10g

　　木香 5g、 龙齿 30g(先煎)

　　7 剂，水煎服，2 次/日

　　预防：睡眠避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外注意睡眠环境的安宁，

　　去除各种可能影响睡眠的外在因素。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1.写出不寐的病机特点：

　　不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝，脾，肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养;受藏于肝，则肝体柔和;统摄于脾，则生化不息;调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交与肾，则神志安宁。

　　2.简述不寐的证治分型治法代表方

　　1 肝火扰心;

　　治法:疏肝泻火,镇心安神

　　代表方：龙胆泻肝汤

　　2 痰热扰心;

　　治法：清化痰热，和中安神

　　代表方：黄连温胆汤加减

　　3 心脾两虚;

　　治法：补益心脾，养血安神

　　代表方：归脾汤加减

　　4 心胆气虚;

　　治法：益气镇惊，安神定志

　　代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减

　　5 心肾不交;、

　　治法：滋阴降火，交通心肾

　　代表方：六味地黄丸合交泰丸加减

　　3.写出不寐如何预防调护

　　不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的不良情绪。睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，其次养成良好的睡眠习惯。