病案九 痛经

　　2011-5-31

　　患者高玲玲，女，21 岁，患者自 14 岁月经初潮至今，每逢经期出现下腹部疼痛，以经期第1 天为主，疼痛时间持续 1-2 天，呈胀坠感，伴肛门部坠胀，无腰酸，疼痛时拒按，严重时伴恶心呕吐，大汗淋漓，需服止痛药 1-2 颗方可缓解，患者曾间断外院中药调理，效果不佳，今来我院门诊就诊。月经史：患者月经尚规律，5-6/30 天，量中等，色鲜红，夹大血块，末次月经：5.30-至今。生育史：否认性生活史。

　　刻下：经周第 2 天，下腹部坠胀疼痛，伴肛门坠胀，月经量中等，色红，夹多量血块，无腰酸，疲乏不适，无恶寒发热，纳食一般，二便调畅，夜寐欠佳。B 超：子宫 4.5cm×4.9cm×5.9cm，边界欠清，肌壁光点均匀，宫腔回声居中，提示，子宫附件未见占位灶。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　答案：

　　一、病历书写

　　姓 名 : 高玲玲 职 业 ： 学生

　　性 别 : 女 工作单位 ：无

　　年 龄 : 21 岁 住 址 ：南京

　　婚 姻 : 未婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：小 满

　　记 录 日 期 ：2011-05-31

　　主诉：经行腹痛 7 年。

　　现病史：患者自 14 岁月经初潮至今，每逢经期出现下腹部疼痛，以经期第 1 天为主，疼痛时间持续 1-2 天，呈胀坠感，伴肛门部坠胀，无腰酸，疼痛时拒按，严重时伴恶心呕吐，大汗淋漓，需服止痛药 1-2 颗方可缓解，患者曾间断外院中药调理，效果不佳，今来我院门诊就诊。刻下：经周第 2 天，下腹部坠胀疼痛，伴肛门坠胀，月经量中等，色红，夹多量血块，无腰酸，疲乏不适，无恶寒发热，纳食一般，二便调畅，夜寐欠佳。既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜饮冷，无冶游史。月经史：患者月经尚规律，5-6/30 天，量中等，色鲜红，夹大血块，末次月经：5.30-至今。生育史：否认性生活史。否认家族遗传倾向疾病。18

　　体 格 检 查

　　体温 36.8℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 100/65mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌黯红，苔薄白，脉沉紧;腹平软，下腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　妇检：因患者未婚，未行。

　　辅 助 检 查

　　B 超：子宫附件未见明显异常。 (2011-05-31 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“痛经”范畴，证属寒凝血瘀。患者平素喜食寒凉之品，寒克冲任，与血相搏，以致子宫、冲任气血失畅，加之经期、经期气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，不通则通，发为本病。需与“肠痈”相鉴别，后者亦有腹痛表现，但多为转移性右下腹疼痛，伴胃肠道症状，结合症状、体征及病史，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，21 岁，经行腹痛 7 年。2. 刻下：经周第 2 天，下腹部坠胀疼痛，伴肛门坠胀，月经量中等，色红，夹多量血块，无腰酸，疲乏不适，无恶寒发热，纳食一般，二便调畅，夜寐欠佳。3. B 超：子宫附件未见明显异常。 综上所述，结合症状、体征及病史，可考虑诊断为“原发性痛经”。本病当与“急性阑尾炎”相鉴别，后者表现为转移性右下腹疼痛，伴胃肠道症状，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：痛经(寒凝血瘀);西医：原发性痛经

　　治疗：中药汤剂口服温经散寒，化瘀止痛，方选少腹逐瘀汤加减。

　　小茴香 5g 干姜 6g 玄胡 15g 没药 6g

　　当归 10g 川芎 10g 桂枝 6g 赤芍 15g

　　蒲黄 10g 五灵脂 10g 艾叶 6g 乌药 10g

　　每日一剂 口服

　　若痛经较剧，可配合配合针灸治疗，甚则可伍以艾灸。主穴：三阴交、中极，配穴：寒凝者，加归来、地极;气滞者，加太冲;腹胀者，加天枢、气穴;胁痛者加阳陵泉、光明;胸闷者加内关。还可予止痛片口服或田七止痛胶囊等。

　　嘱患者半卧位，清淡饮食，多休息，随诊。

　　预防：注重经期卫生，经期多保暖，避免受寒;保持精神愉快，气机调达;注重调摄，不可过用寒凉或油腻的药物，忌食生冷寒凉之品。

　　医师签名

　　二、回答问题

　　1.痛经如何辨证论治?( 25 分)

　　答：痛经首当根据疼痛发生的时间、部位、性质及疼痛的程度(2 分)辨寒热虚实，(2 分)另外需结合月经期、量、色、质，(2 分)伴随症状(1 分)，舌、脉(2 分)及素体和病史综合分析。(1 分)气滞血瘀证，治以理气行滞，化瘀止痛，方选膈下逐瘀汤;(3 分)寒凝血瘀证，治以温经散寒，化瘀止痛，方选少腹逐瘀汤;(3 分)湿热瘀阻证，治以清热除湿，化瘀止痛，方选清热调血汤;(3 分)气血虚弱证，治以益气养血，调经止痛，方选圣愈汤加减;(3 分)肾气亏虚证，治以补肾益精，养血止痛，方选益肾调经汤或调肝汤。(3 分)

　　2.痛经相当于西医的那些疾病?(25 分)

　　答：子宫内膜异位症、子宫肌腺症、盆腔炎或宫颈狭窄等引起。

　　3.痛经与那些疾病相鉴别，如何鉴别?(25 分)

　　答：当与发生在经期或经期加重(10 分)的内、外、妇诸学科引起腹痛症状的疾病相鉴别如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等鉴别。(5 分)若患者有短19暂停经史，又见腹痛、阴道流血，(6 分)应与异位妊娠、胎动不安或堕胎相鉴别。(4 分)