病案八 胎动不安

　　2011年5月31日

　　患者文秀秀，女，32 岁，既往月经 6/30 天，量中，无痛经，末次月经：2011年4月10日。5月27日患者自测尿妊娠试验阳性，30 日患者觉下腹部隐痛，腰酸，无阴道出血，至南京妇幼保健院就诊，血绒毛膜促性腺激素>10000mIu/ml，孕酮 23.55ng/ml;B 超提示宫内早孕。

　　目前：停经 52 天，下腹部隐痛，腰酸，无阴道出血，带下量少，色白，无阴痒，纳食可，二便调畅，夜寐安和，无恶寒发热，舌红苔薄白脉细滑。月经史：12 岁 6/30 天，量中，无痛经，末次月经：2011 年 4 月 10 日。婚育史：28 岁结婚，爱人体健，生育史：0-0-3-0，末次妊娠 2010 年 8 月孕 8 周自然流产。避孕方式：工具避孕。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　妇科检查：因保胎未行。

　　辅助检查：1、血绒毛膜促性腺激素>10000mIu/ml，孕酮 23.55ng/ml。

　　2、B 超提示宫内早孕。

　　答案：

　　一、病历书写

　　姓 名 : 文秀秀 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 32 岁 住 址 ：白下区

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏

　　记 录 日 期 ：2011-05-31

　　主诉：停经 52 天，下腹部隐痛伴腰酸 2 天。

　　现病史：患者既往月经 6/30 天，量中，无痛经，末次月经：2011 年 4 月 10 日。5 月 27 日患者自测尿妊娠试验阳性，30 日患者觉下腹部隐痛，腰酸，无阴道出血，至南京妇幼保健院就诊，血绒毛膜促性腺激素>10000mIu/ml，孕酮 23.55ng/ml;B 超提示宫内早孕。患者要求保胎治疗，今至我院门诊就诊，由门诊拟诊：胎动不安，先兆流产，收住入院。刻下：停经 52 天，下腹部隐痛，腰酸，无阴道出血，带下量少，色白，无阴痒，纳食可，二便调畅，夜寐安和，无恶寒发热。

　　既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史;否认肺结核、肝炎等传染病史，否认输血史，16否认外伤史，否认手术史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。

　　个人史：出生于原籍，久居于此，无疫区居住史。否认饮酒史，否认吸烟史,无冶游史。月经史：12 岁 6/30 天，量中，无痛经，末次月经：2011 年 4 月 10 日。婚育史：28 岁结婚，爱人体健，生育史：0-0-3-0，末次妊娠 2010 年 8 月孕 8 周自然流产。避孕方式：工具避孕。

　　家族史：否认家族遗传性疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 36.8℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 18 次/分 血压 116/72mmHg

　　神志清楚，表情自然，面色红润，发育正常，营养良好，形体适中，步入病房，自主体位，对答清楚，查体合作;舌红苔薄白脉细滑;全身皮肤粘膜色泽无黄染、未见出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常;双侧外耳及鼻道无异常分泌物，鼻翼无煽动。口唇红润，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大;颈部无抵抗感，双侧颈静脉未见异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动未见异常。双侧语颤对称未见异常。双侧肺叩诊清音，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。外阴及肛门未查，脊柱呈正常生理弯曲，四肢无畸形,双下肢无浮肿。

　　双侧膝腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性、双侧霍夫曼征阴性、克氏征阴性。

　　妇科检查：因保胎未行。

　　辅助检查

　　1、血绒毛膜促性腺激素>10000mIu/ml，孕酮 23.55ng/ml。(2011-5-30 南京妇幼保健院)

　　2、B 超提示宫内早孕。 (2011-5-30 南京妇幼保健院)中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者文秀秀，女，32 岁，因“停经 52 天，下腹部隐痛伴腰酸 2 天”入院，舌红苔薄白脉细滑，四诊合参，本病当属祖国医学“胎动不安”，证属肾虚。患者素体虚弱，肾气不足，加数次堕胎损伤肾气，肾虚冲任损伤，胎元不固，发为本病。本病可与“胎漏”相鉴别，后者妊娠期间，出现少量阴道出血，而无明显的腰酸、腹痛，二者可资鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：患者文秀秀，女，32 岁，因“停经 52 天，下腹部隐痛伴腰酸 2天”入院，入院时：停经 52 天，下腹部隐痛，腰酸，无阴道出血，带下量少，色白，无阴痒，纳食可，二便调畅，夜寐安和，无恶寒发热。辅助检查：血绒毛膜促性腺激素>10000mIu/ml，孕酮 23.55ng/ml。B 超提示宫内早孕。诊断为“先兆流产”，本病可与“完全流产”“不全流产”相鉴别，后者腹痛消失，有少量阴道出血，见组织物排出，结合 B 超故可鉴别。

　　诊断：中医诊断：胎动不安(肾虚);西医诊断：先兆流产

　　治疗：予中药汤剂口服以益肾安胎为则，方选寿胎丸加减;动态观察血性激素水平，B 超检查了解胚胎发育情况。

　　菟丝子 12g 桑寄生 15g 川断 15g 阿胶 10g 烊

　　党参 15g 炒白术 10g 杜仲 10g 生黄芪 15g

　　苏梗 6g

　　每日一剂 口服

　　健康宣教：慎起居、避风寒、畅情志，调饮食，注意腹痛及阴道流血情况。若出血量增多，则建议转至上级医院就诊，保胎失败，必要时行清宫术。

　　医师签名

　　二、回答问题

　　1、胎漏与胎动不安如何鉴别?(25 分)

　　答：妊娠期间出现少量阴道出血(4 分)，而无明显的腰酸、腹痛(4 分)，脉滑(2 分)，可17诊断为胎漏;若妊娠期间出现腰酸、腹痛、下坠(9 分)，或伴有少量阴道出血(4 分)，脉滑(2 分)，可诊断为胎动不安。

　　2、胎漏、胎动不安如何辨证论治?(25 分)

　　答：胎漏、胎动不安的辨证要点是阴道下血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质(4 分)，轻重程度及全身脉证，以辨其虚、热、瘀及转归。(3 分)四大症状轻而妊娠滑脉明显，经检查尿妊娠试验阳性或胚胎存活者(4 分)，治以补肾安胎为大法(2 分)，根据不同的证型进行治疗。肾虚证，治以补肾健脾，益气安胎，方选寿胎丸加减;(3 分)血热证，治以清热凉血，养血安胎，方选保阴煎加减;(3 分)气血虚弱证，治以补气养血，固肾安胎，方选胎元饮加减;(3 分)血瘀证，治以活血消癥，补肾安胎，方选桂枝茯苓丸和寿胎丸加减。(3 分)

　　3、胎漏、胎动不安相当与西医的何种疾病?如何预防与调摄?(25 分)答：胎漏、胎动不安相当于西医的先兆流产。(5 分)流产大多是可以预防的：(1)提倡婚前、孕前检查，在夫妇双方身体最佳状态下妊娠，未病先防。(4 分)(2)孕后首忌交合，以静养胎。(4 分)(3)调畅情怀，生活有节。(4 分)(4)已病防变，及早安胎。(4 分)(5)围产保健，母子平安。(4 分)