病案七 闭经

　　患者马玲芬，女，28 岁，已婚，近 2 年月经稀发，现经水 6 个月未行。既往月经周期规律，5/30 天，量色正常，2006 年至 2008 年连续行人工流产术 3 次，2008 年 12 月份行末次无痛人流术后月经量渐少，并周期延长，曾于外院就诊，查性激素及 B 超未见明显异常，曾用雌激素调理周期，用药期间月经规律，停药后月经闭止，现已 6 个月未行。平素患者自觉腰痛膝酸软，周身乏力，阴道干涩，口干，时有头晕耳鸣，记忆力减退，便秘。舌淡少苔，脉沉细无力。月经史：14 岁月经初潮，周期 5/30 天，量中等，色红，无痛经，末次月经：2009年 12 月 27 日，量少，色黯，每日 1 片卫生巾，3 天净。生育史 0-0-3-0,末次妊娠 2008 年 12月人流终止，现工具避孕。

　　住院医师规范化培训咨询，请添加住院医师规范化培训考试群：964676878在线体验住院医师考试题库。

　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　妇科检查(经阴道)外阴：已婚未产式;阴道: 畅，壁平滑，无分泌物;宫颈光滑;子宫前位，常大;双附件区未及异常。

　　辅助检查：尿妊娠试验(-);B 超：子宫附件未见明显占位灶，内膜厚 0.4cm，双卵巢内未见小卵泡。

　　答案：

　　一、病历书写

　　姓 名 : 马玲芬 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 28 岁 住 址 ：南京

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：小暑

　　记 录 日 期 ：2010-07-07

　　主诉：月经稀发 2 年，停经 6 月余。

　　现病史：既往月经规律，5/30 天，量色正常，2006 年至 2008 年连续行人工流产术 3 次，2008年 12 月份末次无痛人流术后月经量渐少，并周期延长，曾于外院就诊，查性激素及 B 超未见明显异常，曾用雌激素调理周期，用药期间月经规律，停药后月经闭止，现已 6 个月未行。平素患者自觉腰痛膝酸软，周身乏力，阴道干涩，口干，时有头晕耳鸣，记忆力减退，便秘。月经史：14 岁月经初潮，周期 5/30 天，量中等，色红，无痛经，末次月经：2009 年 12 月27 日，量少，色黯，每日 1 片卫生巾，3 天净。生育史 0-0-3-0,末次妊娠 2008 年 12 月人流14终止，现工具避孕。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 70 次/分 呼吸 18 次/分 血压 108/76mmHg

　　神志清楚，发育正常，毛发分布正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌淡少苔，脉沉细无力;腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　妇科检查(经阴道)

　　外阴：已婚未产式;

　　阴道: 畅，壁平滑，无分泌物;

　　宫颈：光滑;

　　子宫：前位，常大;

　　附件：双侧未及异常。

　　辅 助 检 查

　　尿妊娠试验(-); (2010-07-07 本院)

　　B 超：子宫附件未见明显占位灶，内膜厚 0.4cm，双卵巢内未见小卵泡。(2010-07-07 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“闭经”范畴，证属肾气亏损。患者婚后多产，数次人流史，损伤肾气，精血匮乏，源断其流，冲任失养，血海不足而致闭经;腰痛膝酸软，周身乏力，头晕耳鸣，记忆力减退，舌淡少苔，脉沉细无力，均为肾气亏损之征;阴道干涩，口干，便秘乃精血匮乏日久，虚热内扰，耗伤津液所致。本病需与“妊娠”相鉴别，后者可见妊娠反应、子宫增大、乳房增大等，二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，28 岁，月经稀发 2 年，停经 6 月余。2.伴自觉腰痛膝酸软，周身乏力，阴道干涩，口干，时有头晕耳鸣，记忆力减退，便秘。舌淡少苔，脉沉细无力。3.妇科检查：外阴：已婚未产式;阴道: 畅，壁平滑，无分泌物;宫颈光滑;子宫前位，常大;双附件区未及异常。 4. 辅助检查：尿妊娠试验(-);B 超：子宫附件未见明显占位灶，内膜厚 0.4cm，双卵巢内未见小卵泡。考虑诊断为“继发性闭经”。本病可与“原发性闭经”相鉴别，后者指年逾 16 周岁月经尚未来潮，与前者有正常月经周期后，月经停闭 6 月不行不同，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：闭经(肾气亏损);西医：继发性闭经。

　　治疗：中药汤剂补肾益气，调理冲任口服，方选加减苁蓉菟丝子丸加减。建议行宫腔镜检查，排除宫腔粘连可能。

　　菟丝子 12g 覆盆子 12g 枸杞子 12g 覆盆子 10g

　　桑寄生 10g 熟地 10g 当归 10g 肉苁蓉 10g

　　茯苓 15g 淮山药 15g 陈皮 6g

　　每日一剂 口服

　　嘱其清淡饮食，忌食辛辣寒凉。

　　医师签名

　　二、回答问题

　　1、闭经的辩证要点及治疗原则为何?(25 分)

　　答：子宫性闭经常见原因：先天性无子宫(2 分)或发育不良(2 分)、子宫内膜炎(2 分)、子宫切除术后(2 分)或宫腔放射治疗后(2 分)、子宫内膜损伤(2 分);卵巢性闭经常见原因：卵巢早衰(2 分)、先天无卵巢或发育不良(3 分)、卵巢切除或组织破坏(3 分)、卵巢肿瘤(2 分)、多囊卵巢综合征(3 分)。

　　2、该病案中医证型、症候分析、治法、选方?(25 分)

　　答： 本病证属“肾气亏损”型，(5 分)患者婚后多产，数次人流史(3 分)，损伤肾气，精15血匮乏，源断其流，冲任失养，血海不足而致闭经(3 分);腰痛膝酸软，周身乏力，头晕耳鸣，记忆力减退，舌淡少苔，脉沉细无力，均为肾气亏损之征(2 分);阴道干涩，口干，便秘乃精血匮乏日久，虚热内扰，耗伤津液所致。(2 分)治法：补肾益气，调理冲任(5分)方药：加减苁蓉菟丝子丸。(5 分)

　　3、继发性闭经中子宫性闭经及卵巢性闭经的常见原因有哪些?(25 分)

　　答：闭经辩证应以全身症状为依据结合病史及舌脉，分清虚实。(3 分)虚者：年逾 16 岁尚未行经，或月经初潮偏迟，虽已行经而渐至稀发，量少质淡质薄，渐至停经(2 分);身体发育欠佳，尤其第二性征发育不良，或体质虚弱，大病久病后，有失血、手术史及腰酸腿软、头昏眼花、面色萎黄、五心烦热或畏寒肢冷(2 分)，舌淡脉弱者;(2 分)

　　实者：平素月经尚规则而骤然停闭(2 分)，伴情志不舒，或经期冒雨涉水，过食生冷之品，或形体肥胖，胸胁胀痛，满闷，(2 分)脉弦有力者(2 分)。

　　治疗原则：虚者补而通之，实者泻而通之(2 分)，虚实夹杂者当补中有通，攻中有养(2分)。切不可不分虚实概以活血理气通之(2 分)。若因他病而致经闭，当先治原发病，病愈则经可复行(2 分);经仍未复者，再辩证治之。(2 分)