病案二 痢疾

　　患者汪非，男性，34 岁，患者自诉十余年前因饮食不慎发作腹痛、里急后重，未作治疗，时发时止，平时自觉腹痛，大便夹有脓血少量粘液，日行一、二次，曾多次做大便常规与培养，均未有异常发现，二月前在××医院行肠镜检查，诊断为溃疡性结肠炎。一周前，患者因赴宴而致病情加重，腹痛，里急后重，大便日行四、五次，夹有脓血粘液，来我院门诊就诊，查大便常规：粘液++、红细胞+。为进一步诊治，今收住入我科。刻下：患者腹痛，里急后重，大便日行四、五次，夹有脓血粘液，脘腹胀痛，口干微苦，肢倦乏力，纳差。舌质淡苔腻，脉濡。查体：T:36.5℃，P:75 次/分，R:20 次/分，BP:125/85mmHg，神清，精神软，心肺阴性，腹平软，未见肠型及蠕动波，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征(-)，双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，NS(-)。

　　住院医师规范化培训咨询，请添加住院医师规范化培训考试群：964676878在线体验住院医师考试题库。

　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓名：汪非 职业：无

　　性别：男性 工作单位：无

　　年龄：34 岁 住址：苏州市吴中区宝带西路 112 号

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人及家属

　　民族：汉族 发病节气：夏至后

　　记录日期：2011-06-25

　　主诉：腹痛、里急后重反复发作 10 余年，再发加重 1 周。

　　现病史：患者自诉十余年前因饮食不慎发作腹痛、里急后重，痢下赤白脓血，当时未作治疗，时发时止，平时自觉腹胀腹痛，大便夹少量粘液，日行一、二次，曾多次做大便常规与培养，均未有异常发现，二月前在××医院行肠镜检查，诊断为溃疡性结肠炎。一周前，患者因赴宴而致病情加重，腹痛，里急后重，大便日行四、五次，夹有脓血粘液，来我院门诊就诊，查大便常规：粘液++、红细胞+。为进一步诊治，今收住入我科。刻下：患者腹痛，里急后重，大便日行四、五次，夹有脓血粘液，脘腹胀痛，口干微苦，肢倦乏力，纳差。

　　既往史：患者否认“高血压、糖尿病、冠心病”等其他慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史，否认手术及重大外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

　　个人史：患者出生并久居于本地，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水区接触史，否认烟酒等不良嗜好，生活作息尚规律，否认冶游史。

　　婚育史：适龄婚配，育有一子，配偶及子体健。

　　家族史：否认家族遗传性疾病史。

　　体 格 检 查

　　体温：36.5℃ 脉搏：75 次/分 呼吸：20 次/分 血压：125/85mmHg

　　神志清楚，精神软，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大，扁桃体无红肿。胸廓两侧对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率 75 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌4质淡苔腻，脉濡。

　　实验室及辅助检查

　　大便常规：粘液++、红细胞+。(2011-6-18，本院)

　　中医辨病辨证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“痢疾”范畴，证属休息痢。

　　患者病久正伤，邪恋肠腑，传导不利，发为本病。需与“泄泻”相鉴别，痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，男，34 岁，腹痛、里急后重反复发作 10 余年，再发加重 1 周。2. 二月前在**医院行肠镜检查，诊断为慢性溃疡性结肠炎。查大便常规：粘液++、红细胞+。考虑诊断为“溃疡性结肠炎”。本病当与“慢性细菌性痢疾”相鉴别，后者常有急性细菌性痢疾史，抗菌药物治疗有效，粪便培养分离出痢疾杆菌，结肠镜检时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：痢疾(休息痢);西医：溃疡性结肠炎

　　治疗：中药汤剂温中清肠，调气化滞口服，方选连理汤。

　　人参 10g 白术 10g 干姜 6g 茯苓 10g

　　甘草 6g 黄连 3g 枳实 10g 木香 6g

　　槟榔 10g

　　并予甲硝唑 0.8 静滴，每日一次。柳氮磺胺吡啶 0.75 每日四次，服 8-12 周，视病情减量维持。

　　予中药清热解毒剂灌肠:

　　红藤 30g 败酱草 30g 白花蛇舌草 30g 生军 10g

　　秦皮 10g 黄连 10g 黄柏 10g 白头翁 15g

　　马齿苋 10g

　　云南白药 2 粒 地塞米松 5mg

　　保留灌肠 每日 1 剂

　　医师：×××

　　二、回答问题：

　　1.溃疡性结肠炎临床表现、肠外表现及并发症有哪些?

　　答：临床表现：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便为主(5 分)

　　肠外表现：皮肤红斑、关节痛、虹膜睫状体炎等等(5 分)

　　并发症：1)结肠扩张(5 分);

　　2)结肠大出血(5 分) 溃疡累及血管可引起大出血;

　　3)其他并发症(5 分) 可并发结肠癌、肠梗阻等。

　　2、试述痢疾的治疗原则及分证论治。

　　答：治疗原则：热痢清之(1 分)，寒痢温之(1 分);初痢实则通之(1 分)，久痢虚则补之

　　(1 分);寒热交错者，清温并用(1 分);虚实夹杂者，攻补兼施(1 分)。

　　分暴痢、久痢论治(1 分)

　　暴痢

　　a 湿热痢 治以清热导滞，调气行血 方选：芍药汤;(3 分)

　　b 疫毒痢 治以清热解毒，凉血除积 方选：白头翁汤合芍药汤(3 分)

　　c 寒湿痢 治以温中燥湿，调气和血 方选：不换进正气散(3 分)

　　久痢

　　a 阴虚痢 治以坚阴泄热，扶正止痢 方选：黄连阿胶汤合驻车丸(3 分)

　　b 虚寒痢 治以温补脾肾，收涩固脱 方选：桃花汤合真人养脏汤(3 分)5

　　c 休息痢 治以温中清肠，调气化滞 方选：连理汤(3 分)

　　3、何谓“逆流挽舟法”?其适应证和代表方剂及注意事项是什么?

　　答：“逆流挽舟法”乃通过疏解表邪，使由表入里的风寒暑湿之邪再从表出，前人所谓邪从外入者仍当从外而出，犹如逆流中挽船上行之意(5 分)。适用于湿热痢初起兼有表证(5分)，除有腹痛，里急后重，痢下脓血，赤白相夹，兼有恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮等表证(5 分)。代表方为荆防败毒散(活人败毒散)，疏表除湿，寓散于通，使表解里滞亦除(5 分)。但本方药多辛燥，里热已盛者，不可使用(5 分)。