病案一 臌胀

　　高兴，女，61 岁。腹胀一年多，一直未予以重视。近一月来，患者觉腹部胀满，小便量不多，今来我院门诊，门诊查 B 超示：血吸虫肝硬化，见中等量腹水;血常规：WBC9.2×109，N82%，为进一步诊治今收住入我科，刻下：患者脘腹痞胀，按之如囊裹水，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，无恶心呕吐，无嗳气反酸，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉濡。查体：体温：36.5℃，脉搏：75 次/分，呼吸：20 次/分，血压：125/85mmHg，神志清，精神萎，心肺阴性，腹膨，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy 征(-)，双肾区无叩击痛，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。双下肢不肿，NS(-)

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓名：高兴 职业：无

　　性别：女性 工作单位：无

　　年龄：61 岁 住址：苏州市吴中区宝带西路 112 号

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人及家属

　　民族：汉族 发病节气：夏至后

　　记录日期：2011-06-27

　　主诉：腹胀尿少一年余，加重一月。

　　现病史：患者近一年来自觉腹胀，小便量不多，一直未予以重视。近一月来，症状加重，今来我院门诊，门诊查 B 超示：血吸虫肝硬化，见中等量腹水;血常规：WBC9.2×109，N82%，为进一步诊治今收住入我科，刻下：患者腹部胀满，按之如囊裹水，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，无恶心呕吐，无嗳气反酸，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉濡。

　　既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史，否认手术及重大外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

　　个人史：患者出生并久居于本地，否认长期外地居住史。否认烟酒等不良嗜好，生活作息尚规律，否认冶游史。

　　婚育史：适龄婚配，育有一子，配偶及子体健。已于十年前绝经。

　　家族史：否认家族遗传性疾病史。

　　体 格 检 查

　　体温：36.5℃ 脉搏：75 次/分 呼吸：20 次/分 血压：125/85mmHg

　　神志清楚，发育正常，营养良好，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大，扁桃体无红肿。胸廓两侧对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率 75 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy 征(-)，双肾区无叩击痛，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔白腻，脉濡。

　　实验室及辅助检查：

　　B 超示：血吸虫肝硬化，见中等量腹水。 (2011-6-27，本院)

　　血常规：WBC9.2×109，N82% (2011-6-27，本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，证属水湿困脾。

　　患者因湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停，发为本病。需与“水肿”相鉴别，后者为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤，其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，面色晄白，腰酸倦怠等，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，61 岁，腹胀尿少一年余，加重一月;2. 脘腹痞胀，按之如囊裹水，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏;3. B 超示：血吸虫肝硬化，见中等量腹水。血常规：WBC9.2×109，N82% ;本病当与“原发性肝癌”相鉴别，后者表现为肝区疼痛，食欲减退，进行性消瘦，进行性肝肿大等，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：鼓胀(水湿困脾);西医：肝硬化失代偿并腹水

　　治疗：中药汤剂温中健脾，行气利水，方选实脾饮加减。

　　炒白术 10g、苍术 10g、附子 10g、厚朴 10g、大腹皮 15g、白芍 10g

　　木香 10g、陈皮 6g、茯苓 10g、猪苓 10g、甘草 6g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　螺内酯 40mg Bid, 速尿 20mg Bid 每日一次口服;

　　头孢他啶 1.0 bid 抗感染防治自发性腹膜炎

　　如低蛋白血症，可予白蛋白静滴

　　注意维持水电解质平衡

　　必要时抽腹水，或腹水超滤

　　嘱患者避风寒，畅情志，饮食清淡，多休息

　　预防：重视精神与饮食的调摄。避免过度劳累紧张。

　　医师：×××

　　二、回答问题：

　　1、如何鉴别气臌、水臌与血臌?

　　答：腹部膨隆，嗳气或失气则舒，腹部按之空空然，扣之如鼓，是为“气臌”(5 分)，多属肝郁气滞(3 分);腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌” (5 分)，多属阳气不振，水湿内停(3 分);脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌” (5 分)，多属肝脾血瘀水停(3 分)。临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重(1 分)。

　　2、臌胀如何辨证论治?

　　答：本病多属本虚标实之证，临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾(3 分);本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水(3 分)。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚(1 分)。证治分类：

　　(1)气滞湿阻证，治以疏肝理气，运脾利湿，湿浊中阻，方选柴胡疏肝散合胃苓汤加减(3分);(2)水湿困脾证，治以温中健脾，行气利水，方选实脾饮加减(3 分);(3)水热互结证，治以清热利湿，攻下逐水，方选中满分消丸合茵陈蒿汤加减(3 分);(4)瘀结水留证，治以活血化瘀，行气利水，方选调营饮加减(3 分);(5)阳虚水盛证，治以温补脾肾，化气利水，方选附子理苓汤或济生肾气丸加减(3 分);(6)阴虚水停证，治以滋肾柔肝，养阴利水，方选六味地黄丸合一贯煎加减(3 分)。

　　3、试述肝硬化常见并发症?

　　1)急性上消化道出血 最常见，是主要死因。常表现为呕血与黑便，可引起出血性休克。

　　病因多为食管-胃底静脉曲张破裂引起(5 分)。

　　2)肝性脑病 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死因之一(5 分)。

　　3)原发性肝癌(5 分)

　　4)感染(5 分)

　　5)其它：门脉高压性胃病、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、门静脉血栓形成(5 分)。