病案六 哮喘

　　患者唐 XX,男性,62 岁, 有反复发作性胸闷气急，喉间水鸡声，并伴有咳嗽咳痰史 10 余年，每遇冬春季节感寒而发，多次在当地卫生所及苏大附一院门诊补液抗感染，解痉平喘治疗，不规则使用氨茶碱，局部吸入舒喘灵，舒利迭治疗。曾服用外地邮寄药粉，已停服。间断服用强的松，量不定，病情反复。近两月来，发作性胸闷气急，喉间水鸡声又作，咳嗽阵作，咯痰黄粘，间断点滴头孢曲松，氨茶碱，地塞米松抗炎解痉平喘，疗效不显。一周前，不慎感寒后，诸症又作，咳嗽咯痰，痰吐白粘或黄稠，胸闷气急，喉间水鸡声，无发热，无盗汗，无痰血，无夜间阵发性呼吸困难，在门诊予中药止咳平喘剂治疗，效果不明显. 既往有过敏性鼻炎史，有吸烟史 30 年，每日一包，已戒烟 10 年，否认高血压，糖尿病史，有“左克”点滴过敏史。体格检查：T37.0℃ P95 次/分 R22 次/分 BP120/85mmHg 神志清，精神软弱，气急貌，查体合作，对答切题。巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，唇甲轻度紫绀，咽喉充血，两侧扁桃体不大，劲软，颈静脉充盈。全身淋巴结未及肿大。胸廓对称，呈桶状胸，气管居中，两肺叩诊过清音，语颤无明显异常，两肺呼吸音粗，满布哮鸣音。心率 95次/分，律齐，未及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。

　　住院医师规范化培训咨询，请添加住院医师规范化培训考试群：835886183在线体验住院医师考试题库。

　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　一、病历书写

　　姓名：唐 XX 职业：退休

　　性别：男 工作单位：——

　　年龄：62 住址：东吴北路 14 号龙兴里 2-101

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人

　　民族：汉族 发病节气：芒种

　　记录日期：2011-6-15

　　主诉：反复发作性咳嗽，胸闷气急 10 余年加重一周。

　　现病史：患者有反复发作性胸闷气急，喉间水鸡声，并伴有咳嗽咳痰史 10 余年，每遇冬春季节感寒而发，多次在当地卫生所及苏大附一院门诊补液抗感染，解痉平喘治疗，不规则使用氨茶碱，局部吸入舒喘灵，舒利迭治疗。曾服用外地邮寄药粉，已停服。间断服用强的松，量不定，病情反复。近两月来，发作性胸闷气急，喉间水鸡声又作，咳嗽阵作，咯痰黄粘，间断点滴头孢曲松，氨茶碱，地塞米松抗炎解痉平喘，疗效不显。一周前，不慎感寒后，诸症又作，咳嗽咯痰，痰吐白粘或黄稠，胸闷气急，喉间水鸡声，无发热，无盗汗，无痰血，无夜间阵发性呼吸困难，在门诊予中药止咳平喘剂治疗，效果不明显，为进一步诊治，收住入院。

　　既往史：既往有过敏性鼻炎史，有吸烟史 30 年，每日一包，已戒烟 10 年，否认高血压，糖尿病史，否认手术及输血史，有“左克”点滴过敏史。

　　婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。

　　家族史：否认家族性遗传性疾病史。

　　体格检查：T37.0℃ P95 次/分 R22 次/分 BP120/85mmHg 神志清，精神软弱，气急貌，扶入病房，查体合作，对答切题。巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，唇甲轻度紫绀，咽喉充血，两侧扁桃体不大，颈软，颈静脉充盈。全身淋巴结未及肿大。胸廓对称，呈桶状胸，气管居中，两肺叩诊过清音，语颤无明显异常，两肺呼吸音粗，满布哮鸣音。心率 95 次/分，律齐，未及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。

　　辅助检查：暂缺。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者主要表现为发作性胸闷气急，喉间水鸡声，咳嗽咯痰，痰吐白粘或黄粘，舌质红，苔黄腻，脉弦数。四诊合参，属中医“哮病”范畴，证属热哮，患者久病，风热之邪引动伏痰，痰气交阻，则喉间哮鸣有声，胸闷气急;外邪犯肺，肺失宣肃，则见咳嗽。此病当与“喘证”鉴别，后者见逐渐加重的胸闷气急，端坐呼吸，张口抬肩，端坐呼吸，喘息不得卧，但无喉间哮鸣有声，由此鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者老年男性，既往有过敏性鼻炎史。2.反复发作咳嗽咯痰，胸闷气急，喉间水鸡声，痰吐白粘或黄稠，3. 呈桶状胸，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音粗，满布哮鸣音。诊断考虑“支气管哮喘”。本病当与“心源性哮喘”鉴别。后者多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部闻及奔马律。

　　诊断：中医：哮病(热哮) 西医：支气管哮喘(急性发作期)

　　治疗：中医治当清热宣肺，化痰平喘，方取定喘汤加减。并予阿奇霉素抗感染，氨茶碱、甲强龙静滴解痉平喘，普米克令舒、博利康尼雾化吸入。完善常规、生化、全胸片、心电图、B 超(心脏)、痰培养、血气分析等检查。

　　中药方：炙麻黄 5g 桑白皮 15g 款冬 10g 制半夏 10g 苏子 10g 黄芩 10g 杏仁 10g 生甘草 5g

　　制地龙 10g 蝉衣 5g 僵蚕 10g 鱼腥草 30g 4 剂 水煎服 2 次/日

　　嘱患者软食，吸氧，休息，加强营养，随诊。

　　二、回答问题

　　1.热哮的症状及辩证论治。

　　(1)症状：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。(5 分)

　　(2)证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。(5 分)

　　(3)治法： 清热宣肺，化痰定喘。(5 分)

　　(4)主方：定喘汤、越婢加半夏汤加减。(5 分)

　　(5)常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、炙百部 款冬、苏子、甘草。(5 分)

　　2.支气管哮喘的分期

　　1.急性发作期(10 分)

　　2.慢性持续期[每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状] (5 分)

　　3.临床缓解期(经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 3 个月以上)(10 分)

　　3.支气管哮喘与心原性哮喘的区别(25 分)