病案二 肺炎

　　患者：吕 XX, 性别：男性, 58 岁, 五天前洗澡贪凉后出现发热，咳嗽，自测体温 37.8℃，未予重视。昨晚症状加重，发热，体温 39.3℃，咳嗽痰多，痰多粘厚，口渴,并伴右侧胸痛明显，吸气时尤甚，无胸闷气急。来我院急诊就医，摄胸片示：右下肺高密度影，结合临床病史考虑炎症可能性大，占位不排除。发病以来，食纳一般，大便两三日一行，睡眠可，近期体重无明显减轻。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　既往史：既往体健，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认药物及食物过敏史。

　　体格检查：T38.5℃ P100 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg 神志清，精神一般，轮椅入室，行动如常，自主体位，查体合作，对答切题。巩膜无黄染，咽部充血，两侧扁桃体不大，全身淋巴结未及肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音偏低，两肺未及干湿性罗音。心率 100 次/分，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及包块，两下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统病理反射未引出。舌质红，苔薄黄，脉数。辅助检查：胸片(2011-6-14 本院)：右下肺高密度影，结合临床病史，考虑炎症可能性大，占位不排除。

　　一、病历书写

　　姓名：吕 XX 职业：厨师

　　性别：男 工作单位：苏州市松鹤楼菜馆

　　年龄：58 住址：友联一村 13-502

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人

　　民族：汉族 发病节气：芒种

　　记录日期：2011-6-14

　　主诉：咳嗽发热五天伴右侧胸痛 1 天。

　　现病史：患者五天前洗澡贪凉后出现咳嗽，发热，自测体温 37.8℃，未予重视。昨晚症状加重，发热，体温 39.3℃，无恶寒，咳嗽痰多，痰多粘厚，口渴,并伴右侧胸痛明显，吸气时尤甚，无胸闷气急，无咯血，来我院急诊就医，摄胸片示：右下肺高密度影，结合临床病史考虑炎症可能性大，占位不排除。为进一步诊治，拟“右下肺炎”收住入院。发病以来，食纳一般，大便两三日一行，睡眠可，近期体重无明显减轻。

　　既往史：既往体健，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认药物及食物过敏史。

　　婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。

　　家族史：否认家族性遗传性疾病史。

　　体格检查：T38.5℃ P100 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg 神志清，精神一般，轮椅入室，行动如常，自主体位，查体合作，对答切题。巩膜无黄染，咽部充血，两侧扁桃体不4大，全身淋巴结未及肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音偏低，两肺未及干湿性罗音。心率 100 次/分，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及包块，两下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统病理反射未引出。舌质红，苔薄黄，脉数。

　　辅助检查：胸片(2011-6-14 本院)：右下肺高密度影，结合临床病史，考虑炎症可能性大，占位不排除。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者外感风寒后急性起病，出现咳嗽发热，未予重视，继则右侧胸痛、发热、咳嗽，痰多粘厚，舌质红，苔薄黄，脉数。胸片提示炎症可能性大。四诊合参属中医“咳嗽”范畴，证属痰热郁肺证，外感风寒，肺卫不固，肺失宣肃，肺气上逆则咳嗽，外感风寒入里郁而化热，痰热郁肺，肺失清肃，则见发热，胸痛。当与“喘证”相鉴别。“咳嗽”以咳嗽为主要症状，不伴喘促，“喘证”则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点

　　西医诊断依据及鉴别诊断：患者青年男性，既往体健，洗澡贪凉后出现咳嗽发热，体温最高达 39.3℃，伴右侧胸痛、胸片示右下肺高密度影，炎症可能性大，占位不排除。诊断考虑“右下肺炎”，但不排除肺部占位，进一步 CT 检查，以排除肺占位。诊断：中医：咳嗽(痰热郁肺) 西医：1.右下肺炎 2.右下肺占位?

　　治疗：中医治当清热肃肺，豁痰止咳;方取清金化痰汤加减。并予物理降温，头孢曲松+阿奇霉素抗感染治疗。完善常规、生化、肿瘤指标、胸部 CT、心电图、痰培养等检查。

　　中药方：桑白皮10g 杏仁10g 贝母10g 生甘草5g 黄芩10g 制半夏10g 陈皮5g 白前10g 紫苑 10g 百部 10g 桔梗 5g 枳壳 10g 全瓜蒌 30g 山栀 10g

　　麦冬 10g 知母 10g

　　3 剂 水煎服 2 次/日

　　嘱忌食辛辣，宜清淡，避风寒，随诊。

　　二、回答问题

　　1. 试述外感咳嗽与内伤咳嗽的区别(请从病史新久，起病缓急，病程，兼证及病性叙述)外 感 内 伤

　　病史新久 多为新病 久病或反复发作

　　起病缓急 急 缓

　　病 程 短 长

　　兼 证 常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛 身无表证，可伴他脏见证

　　病 性 邪实 虚实夹杂

　　2.试述内伤咳嗽的分型及治则，代表方。

　　1.痰湿蕴肺证： 治法：健脾燥湿，化痰止咳

　　代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。

　　2.痰热郁肺证： 治法：清热肃肺，豁痰止咳

　　代表方：清金化痰汤加减。

　　3.肝火犯肺证： 治法：清肝泻肺，化痰止咳

　　代表方：加减泻白散合青黛散

　　4.肺阴亏耗证： 治法：滋阴润肺，化痰止咳

　　代表方：沙参麦冬汤加减

　　3. 重症肺炎诊断标准(25 分)

　　·意识障碍;

　　·呼吸≥30 次/分;

　　·PaO2 <60mmHg，PaO2/FiO2 <300，需行机械通气治疗;

　　·动脉收缩压<90mmHg;5

　　·并发脓毒性休克;

　　·X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大≥50%;

　　·少尿，尿量<20ml/h 或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭，需要透析治疗。

　　注：出现以上征象中一项或以上者可诊断，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住 ICU治疗。