病案五 咳嗽

　　患者李 XX，男性，48 岁，10 余年前因受凉感冒出现咳嗽，发热，咽痛，治疗后好转。但感冒过后出现咳嗽，遇天气突变时多发，反复迁延不愈，咳嗽痰少，晨起咳出少量白粘痰，无发热，无咽痛，咽痒即咳，口干，午后面部烘热感，自测体温不高，无盗汗，夜间足心热，伸出被外。多次拍胸片未见活动性病变。曾服用多种抗生素及中药，疗效不显。近 1 周因天气变化咳嗽加剧，干咳为主，咳声短促，咽痒，口干欲饮，疲乏，手足心热，无盗汗，无发热，舌红少苔，脉细。近一周来，食欲减退，大小便正常，睡眠可。既往有慢性咽炎病史，有吸烟史，戒烟 10 年，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认药物及食物过敏史。

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　　体格检查：T36.8℃ P86 次/分 R20 次/分 BP130/86mmHg 神志清，精神疲乏，巩膜无黄染，咽部充血，两侧扁桃体不大，全身淋巴结未及肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率 86 次/分，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及包块，两下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统病理反射未引出。舌质红，苔少，脉细。

　　辅助检查：全胸片(2011-6-8)示：两肺纹理增多。空腹血糖：5.8mmol/L

　　一、病历书写

　　姓名：李 XX 职业：教师

　　性别：男 工作单位：——9

　　年龄：48 住址：天辰花园 3-205

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人

　　民族：汉族 发病节气：芒种

　　记录日期：2011-6-10

　　主诉：反复咳嗽 10 余年，加重 1 周。

　　现病史：患者 10 余年前因受凉感冒出现咳嗽，发热，咽痛，治疗后好转。但感冒过后出现咳嗽，遇天气突变时多发，反复迁延不愈，咳嗽痰少，晨起咳出少量白粘痰，无发热，无咽痛，咽痒即咳，口干，午后面部烘热感，自测体温不高，无盗汗，夜间足心热，伸出被外。多次拍胸片未见活动性病变。曾服用多种抗生素及中药，疗效不显。近 1 周因天气变化咳嗽加剧，干咳为主，咳声短促，咽痒，口干欲饮，疲乏，手足心热，无盗汗，无发热，舌红少苔，脉细。近一周来，食欲减退，大小便正常，睡眠可。

　　既往史：既往有慢性咽炎病史，有吸烟史，戒烟 10 年，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认药物及食物过敏史。

　　体格检查：T36.8℃ P86 次/分 R20 次/分 BP130/86mmHg 神志清，精神疲乏，巩膜无黄染，咽部充血，两侧扁桃体不大，全身淋巴结未及肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率 86 次/分，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及包块，两下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统病理反射未引出。舌质红，苔少，脉细。

　　辅助检查：全胸片(2011-6-8)示：两肺纹理增多。空腹血糖：5.8mmol/L

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者于感冒后出现咳嗽，并反复迁延不愈，干咳为主，咽痒，口干欲饮，疲乏，手足心热，无盗汗，无发热，舌红少苔，脉细。四诊合参，属中医“咳嗽”范畴，属内伤咳嗽，证属肺阴亏虚。外邪犯肺，肺卫失固，宣肃失司，肺气上逆则咳嗽，咳嗽反复迁延不愈，耗伤气阴，肺阴亏损，虚热内灼，肺失润降则见干咳，阴虚肺燥，津液不能上承则口干欲饮，阴虚火旺则手足心热。当与外感咳嗽相鉴别，外感咳嗽病程较短，病情较急。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：患者受凉感冒后出现咳嗽，并迁延不愈，反复发作 10 余年，遇天气突变时多发，此次因天气原因咳嗽加重，干咳为主，咽痒，口干欲饮，疲乏，手足心热，无盗汗，无发热。胸片示：两肺纹理增多。诊断考虑慢性支气管炎急性发作。当与支气管哮喘相鉴别，后者多有发作性胸闷气急，喉间哮鸣，不难鉴别。

　　诊断：中医：咳嗽(肺阴亏虚) 西医：慢性支气管炎急性发作

　　治疗：中医治当滋阴润肺，化痰止咳;方取沙参麦冬汤加减。并予罗红霉素抗感染，蛇胆川贝枇杷膏和甘草合剂化痰止咳。

　　中药方：南北沙参各 15g 天冬 10g 麦冬 10g 桑白皮 15g 杏仁 10g 川贝 10g 地骨皮 10g 知母

　　10g 银柴胡 10g 五味子 6g 乌梅 10g 生甘草 5g 5 剂 水煎服 次/日嘱忌食辛辣，宜清淡，避风寒，休息，勿过度劳累，随诊。

　　二、回答问题

　　1 试述.咳嗽与哮病，喘证的区别。(25 分)

　　答：咳嗽以咳嗽为主要症状，不伴喘促

　　哮证、喘证，二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：

　　哮病是喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速喘病是以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧;哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征;哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。

　　2.咳嗽肺阴亏虚证的辩证施治。(25 分)

　　肺阴亏耗症状：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，10

　　常伴有午后潮热，，手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红少苔，或舌上少津，脉细数。

　　治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤加减。

　　方中用沙参、麦冬、玉竹、天花粉，桑叶，扁豆，甘草等。

　　3.慢性支气管炎定义。(25 分)

　　答：定义：咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。