病案四 咯血

　　患者徐 XX,男性,38 岁, 8 年前因受凉感冒后出现咳嗽咯痰，痰中带血，胸部 CT 示：两下肺支气管扩张伴感染。经住院治疗后好转。此后反复咳嗽咯痰，痰多白粘或黄粘，时有痰中带血丝，自服止血药及抗生素后好转。2 天前淋雨后咳嗽咯痰加重，并伴有发热，自服退烧药后热退，咯吐黄绿色痰，量多，出现痰中带血，昨天咯吐满口血，约 10 余口，自服止血药，疗效不显，来院时咳嗽阵作，咯痰较多，咯吐满口血，色鲜红，口苦咽干，伴发热，T38.6℃，两日来，饮食减少，乏力，睡眠差，大小便正常。10 年前阑尾切除术史，否认药物及食物过敏史。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　体格检查：T38.5℃ P90 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg 神志清，精神萎软，扶入病室，查体合作，对答切题。巩膜无黄染，咽部充血，两侧扁桃体Ⅰ度肿大，全身淋巴结未及肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿性罗音。心率 90 次/分，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及包块，两下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统病理反射未引出。舌红少津，苔黄腻，脉细数。

　　辅助检查：胸部 CT(2011-5-20)示：两下肺支气管扩张伴感染。

　　血常规：WBC 15.1*109 /L N87% 。

　　一、书写病历

　　姓名：徐 XX 职业：工人

　　性别：男 工作单位：——

　　年龄：38 住址：

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人

　　民族：汉族 发病节气：小满

　　记录日期：2011-5-20

　　主诉：反复咳嗽咯痰 8 年，加重伴咯血 2 天。

　　现病史：患者 8 年前因受凉感冒后出现咳嗽咯痰，痰中带血，胸部 CT 示：两下肺支气管扩张伴感染。经住院治疗后好转。此后反复咳嗽咯痰，痰多白粘或黄粘，时有痰中带血丝，自服止血药及抗生素后好转。2 天前淋雨后咳嗽咯痰加重，并伴有发热，自服退烧药后热退，咯吐黄绿色痰，量多，出现痰中带血，昨天咯吐满口血，约 10 余口，自服止血药，疗效不显，来我院就诊，以“咯血”收住入院。入院时：咳嗽阵作，咯痰较多，咯吐满口血，色鲜红，口苦咽干，伴发热，T38.6℃，无盗汗，两日来，饮食减少，乏力，睡眠差，大小便正常。

　　既往史：既往体健，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病史，10 年前阑尾切除术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

　　体格检查：T38.5℃ P90 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg 神志清，精神萎软，扶入病室，查体合作，对答切题。巩膜无黄染，咽部充血，两侧扁桃体Ⅰ度肿大，全身淋巴结未及肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿性罗音。心率 90 次/分，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及包块，两下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统病理反射未引出。舌红少津，苔黄腻，脉细数。

　　辅助检查：胸部 CT(2011-5-20)示：两下肺支气管扩张伴感染。

　　血常规：WBC 15.1*109 /L N87%

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者反复咳嗽咯痰，痰多白粘或黄粘，时有痰中带血丝，自服止血药及抗生素后好转。近日受凉后加重，咳嗽咯痰较多，咯血，色鲜红，口苦咽干，伴发热，舌红少津，苔黄腻，脉细数。四诊合参，属中医“咯血”范畴，证属邪热伤肺。患者病程日久，肺体阴伤，外邪袭肺，肺卫不固，宣肃失司，则咳嗽，外邪入里，郁而化热，灼液为痰，则咯痰，热伤肺络，则见咯血。此病当与“肺痨”鉴别。肺痨病初较轻，微有咳嗽，疲乏无力，逐渐消瘦，食欲不振，偶或痰中带血，继则咳嗽加剧，干咳少痰，或痰多黄白不一，午后发热，掌心尤甚，两颧潮红，口干多饮，时时咯血，甚则大量咯血，盗汗，失眠。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：患者反复咳嗽咯痰，痰多白粘或黄粘，时有痰中带血丝，自服止血药及抗生素后好转。近日受凉后加重，咳嗽咯痰较多，咯血，色鲜红，口苦咽干，伴发热。

　　胸部 CT 示：两下肺支气管扩张伴感染。诊断考虑支气管扩张伴咯血，肺部感染。当与肺结

　　核相鉴别，后者除有咳嗽咯血外，还常有低热,盗汗,乏力和消瘦等结核性中毒症状。

　　诊断：中医：咯血(邪热伤肺) 西医：考虑支气管扩张伴咯血，肺部感染

　　治疗：治当清热润肺，宁络止血，兼顾养阴，方取桑杏汤合百合固金汤加减。并予头孢曲松8+阿奇霉素抗感染治疗，云南白药，卡洛磺那止血，完善心电图，痰培养等检查。

　　中药方：桑叶 15g 杏仁 10g 贝母 10g 栀子 10g 白茅根 30g 藕节 10g 侧柏叶 10g 银花 10g 连翘

　　10g 南北沙参各 15g 玄参 10g 白芍 10g 生甘草 5g

　　5 剂 水煎服 2 次/日

　　嘱忌食辛辣，宜清淡，加强营养，避风寒，勿情绪激动，随诊。

　　二、回答问题

　　1.咳血与吐血的区别.(25 分)

　　答：咳血与吐血，血液均经口出,但两者截然不同，咳血时血由肺来,经气道随咳嗽而出,血色多为鲜红,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽,胸闷,喉痒等症状,大量咳血后,可见痰中带血数天,大便一般不呈黑色.吐血是血自胃而来,经呕吐而出,血色紫暗,常夹有食物残渣,吐血之前多有胃脘不适或胃痛,恶心等症状,吐血之后无痰中带血,但大便多呈黑色

　　2.支气管扩张的症状和体征. (25 分)

　　症状:早期较轻可完全无症状，随着病情进一步发展和合并感染，则咳嗽加重，痰量增多，表现为慢性咳嗽和咳大量脓痰,反复咯血,患者常在变换体位时(如早晨起床或晚上睡下时)咳嗽加重，痰液较多， 支气管扩张患者反复感染可引起全身中毒症状。早期可不发热，当分泌物引流不畅炎症蔓延，引起肺炎、肺脓肿、胸膜炎或脓胸时，病人可高烧。其他症状：随着病情加重，患者有食欲减退、消瘦等。儿童可致生长发育和营养不良，少数患者可有继发性淀粉样变。

　　体征：早期支气管病变轻，范围小，可无明显体征，病变明显时，在病变部位可闻及持续性湿罗音，排痰后罗音可暂时消失。久病患者约 1/3 的人可出现杵状指(趾)。

　　3.支气管扩张与肺结核的症状和体征鉴别.(25 分)

　　答:肺结核除有咳嗽咯血外，还常有低热,盗汗,乏力和消瘦等结核性中毒症状,干湿罗音多位于上肺部,而支气管扩张则以慢性咳嗽和咳大量脓痰,反复咯血为特征, 反复感染可引起全身中毒症状,如发热, 食欲减退、消瘦等，早期支气管病变轻，范围小，可无明显体征，病变明显时，在病变部位可闻及持续性湿罗音，排痰后罗音可暂时消失。久病患者约 1/3 的人可出现杵状指(趾)。