病案一 COPD

　　姓名：秦 XX ，性别：男 ，年龄：67 ，

　　近十余年来反复咳嗽咳痰，每遇冬春及感寒而作，并逐年加重，继则出现胸闷气急，甚则不能平卧，尿少肢肿。曾多次住院治疗，经抗感染解痉平喘后，好转出院，平时不规则服用头孢类抗炎，氨茶碱，博利康尼解痉平喘，曾间断服用外地邮寄药粉，症情反复。近一周，气候变化，不慎感寒，出现咳嗽咳痰加重，痰吐白粘或黄稠，胸闷气急，不能平卧，尿少肢肿，无发热，无痰血，无盗汗。在门诊予头孢西丁静点抗感染，氨茶碱地塞米松静点解痉平喘后，效不明显。为进一步诊治收住入院。刻下：咳嗽咳痰，胸闷气急，尿少肢肿，纳差，便干。既往史：既往否认肝炎伤寒肺结核等传染病史，否认高血压史，否认糖尿病史，否认手术史，否认药物过敏史，否认疫水接触史，有吸烟史四十余年，每日一包，已戒五年。适龄结婚，配偶体健，生育史 1-0-0-1 .否认家族遗传疾病史。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　体格检查：T 37.1℃ P 86 次/分 R 20 次/分 BP 135/80mmhg 神志清，精神可，发育正常，形体适中，自动体位，查体合作。舌质红，苔黄腻，脉弦数。巩膜无黄染，两瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇甲紫绀，颈软，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大，桶状胸，气管居中，两肺叩诊过清音，语颤略减弱，两肺呼吸音粗，肺底可及细湿罗音，少许哮鸣音，心率 86次/分，律齐，心音以剑下明显。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，神经系统病理性反射未引出。辅助检查：全胸片：慢支，肺气肿改变。右下肺感染。(2011-3-21 本院)血常规：WBC 15.1*109/L，N87%;心电图：肺型 P 波，ST-T 改变，结合临床。

　　一、病历书写

　　姓名：秦 XX 职业：退休

　　性别：男 工作单位：苏州电信

　　年龄：67 住址：苏州宋仙洲巷 16 号

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人

　　民族：汉族 发病节气：春分

　　记录日期：2011-3-21

　　主诉：咳嗽咳痰气急反复十余年又作一周

　　现病史：近十余年来反复咳嗽咳痰，每遇冬春及感寒而作，并逐年加重，继则出现胸闷气急，甚则不能平卧，尿少肢肿。曾多次住院治疗，经抗感染解痉平喘后，好转出院，平时不规则服用头孢类抗炎，氨茶碱，博利康尼解痉平喘，曾间断服用外地邮寄药粉，症情反复。近一周，气候变化，不慎感寒，出现咳嗽咳痰加重，痰吐白粘或黄稠，胸闷气急，不能平卧，尿少肢肿，无发热，无痰血，无盗汗。在门诊予头孢西丁静点抗感染，氨茶碱地塞米松静点解痉平喘后，效不明显。为进一步诊治收住入院。刻下：咳嗽咳痰，胸闷气急，尿少肢肿，纳差，便干。

　　既往史：既往否认肝炎伤寒肺结核等传染病史，否认高血压史，否认糖尿病史，否认手术史，否认药物过敏史，否认疫水接触史，有吸烟史四十余年，每日一包，已戒五年。适龄结婚，配偶体健，生育史 1-0-0-1 .否认家族遗传疾病史。

　　体格检查：T 37.1℃ P 86 次/分 R 20 次/分 BP 135/80mmhg 神志清，精神可，发育正常，形体适中，自动体位，查体合作。舌质红，苔黄腻，脉弦数。巩膜无黄染，两瞳孔等大等圆，

　　对光反射存在，唇甲紫绀，颈软，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大，桶状胸，气管居中，两肺叩诊过清音，语颤略减弱，两肺呼吸音粗，肺底可及细湿罗音，少许哮鸣音，心率 862次/分，律齐，心音以剑下明显。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，神经系统病理性反射未引出。

　　辅助检查：全胸片：慢支，肺气肿改变。右下肺感染。(2011-3-21 本院);血常规：WBC 15.1*109/L，N87%;心电图：肺型 P 波，ST-T 改变，结合临床。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者主要表现为咳嗽咳痰;并逐年加重，继则出现胸闷气急，尿少肢肿，纳差，便干。舌质红，苔黄腻，脉弦数。四诊合参，属中医“肺胀”范畴，久咳、久喘日久不愈，正不敌邪，反复感邪， 痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司，属本虚标实之证，治宜清肺化痰，降逆平喘。代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减，本病当与“哮病”、“喘证”相鉴别，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状。哮病是呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征;喘证是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现，三者关系肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀。西医诊断依据及鉴别诊断：患者老年男性，有吸烟史，反复咳嗽咳痰，胸闷气急，尿少肢肿，诊断为慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心脏病?本病当与支气管哮喘相鉴别，支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史，哮喘的气流受限多为可逆性，其舒张试验阳性。

　　诊断：中医：肺胀(痰热蕴肺)西医：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心脏病?

　　治疗：中医治当清肺化痰，降逆平喘，方选桑白皮汤加减，并予并予头孢曲松静点抗感染，氨茶碱、甲强龙静滴解痉平喘，普米克令舒、博利康尼雾化吸入。完善常规、生化、全胸片、心电图、B 超(心脏)、痰培养、血气分析等检查。

　　桑白皮 10g 杏仁 10g 淡芩 10g 象贝 10g

　　制半夏 10g 制紫苑 10g 鱼腥草 30g 款冬 10g

　　苏子 10g 桔梗 10g 瓜蒌皮 15g 生甘草 10g

　　5 剂 水煎服 2 次/日

　　嘱忌食辛辣，宜清淡，避风寒，随诊

　　二、回答问题

　　1. 慢性阻塞性肺疾病临床严重度分级(25 分)

　　答：I 级：轻度 COPD 的特征为轻度气流受限(FEV1/FVC<70%但 FEV1≥80%预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能未认识到自己的肺功能异常。

　　Ⅱ级：中度 COPD 的特征为气流受限进一步恶化(FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%预计值)并且伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。

　　Ⅲ级：重度 COPD 的特征为气流受限更进一步恶化(FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%预计值)，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。

　　Ⅳ级：极重度 COPD 的特征为严重的气流受限(FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预计值)或者 FEV1<50%预计值合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。

　　2. 肺胀痰热郁肺证的症状，症候分析，治法及代表方。(25 分)

　　答;痰热郁肺证症状：咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。症候分析：痰热内蕴，清肃失司，肺气上逆。

　　治法：清肺泄热，降逆平喘。3

　　方药：越婢加半夏汤，桑白皮汤加减。

　　3.肺胀与喘证哮病的区别。(25 分)

　　肺胀与哮病、喘证均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。

　　哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见;肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加重，经治疗后逐渐缓解，两病有显著的不同。喘病是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。从三者的关系来看，肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展为肺胀。